印发汕头市龙湖区新型农村合作医疗制度
暂行规定的通知
汕龙府〔2004〕45号

第一章　总则

　　第一条　为提高我区农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫问题，根据国家有关政策和我区实际，建立龙湖区新型农村合作医疗制度，特制定本暂行规定。
　　第二条　新型农村合作医疗制度是由政府组织引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
　　新型农村合作医疗制度实行区办区统筹。坚持政府引导、群众参加、互助共济、社会统筹、分级管理、 民主监督的原则。
　　第三条　全区各镇(街道)的农村居民以及拥有农村集体经济的社区居委居民，均可以户为单位(以下统称参保人员)自愿参加新型农村合作医疗。
　　村(居)民交纳的新型农村合作医疗保障金实行全区统筹，用于参保人员大病住院补助。
　　参加新型农村合作医疗时间按年度计算，当年参加，当年受益。
　　第四条　区政府设立新型农村合作医疗保障救助基金，用于
特困参保人员交纳合作医疗保障金部分的减免和大额医药费的减免，同时用于防范和调节农村合作医疗资金运作风险。
　　新型农村合作医疗保障救助基金接受社会捐助。

第二章 管理机构及职责

　　第五条 区政府和各镇(街道)成立新型农村合作医疗领导(协调)小组，负责辖区内合作医疗的组织、协调、监督和管理工作。区卫生局设立龙湖区新型农村合作医疗管理办公室，作为区农村合作医疗的管理和经办机构，负责日常工作。农业、财政、民政、审计、监察等有关部门在职责范围各司其职，各负其责，密切配合。
　　各镇(街道)应当结合本地实际，指定专门机构(加挂新型农村合作医疗管理办公室的牌子)具体承办农村合作医疗工作。
　　各村(居)要成立相应的新型农村合作医疗管理小组，配备报帐员。
　　第六条 区新型农村合作医疗管理办公室的主要职责：建立和完善新型农村合作医疗各项管理制度；制定年度合作医疗工作方案；制定年度合作医疗保障金的预算和决算方案；负责合作医疗保障金和合作医疗救助金的使用和管理；负责参保人员医药费报销的管理；监测医疗服务及费用；负责镇(街道)合作医疗管理机构的管理和监督；负责合作医疗管理人员的培训和考核；建立合作医疗信息管理系统；完成上级交办的其他工作。
　　镇(街道)新型农村合作医疗管理机构的主要职责：协助筹集合作医疗资金和核发合作医疗证；负责参保人员住院医疗费用审核报销；负责村(居)合作医疗管理小组的指导和监督；资料信息统计上报；完成区合作医疗管理办公室交办的其他工作。
　　村(居)新型农村合作医疗管理小组的主要任务：做好参保人员登记、收费和统计工作；协助参保人员办理医药费用报销手续；收集并公开有关信息。

第三章 参保人员的权利和义务

　　第七条 参保人员的权利和义务：
　　(一)按照本暂行规定及时缴纳新型农村合作医疗保障金。
　　(二)自觉遵守新型农村合作医疗的各项规章制度。
　　(三)按照本暂行规定享受一定比例的医药费报销。
　　(四)对区新型农村合作医疗工作实施监督。
　　(五)本暂行规定和上级政策规定的其它权利和义务。
　　第八条 参保人员应以户为单位申办《龙湖区新型农村合作医疗证》。
　　第九条 参保人员应于每年12月10日前缴纳下一年度合作医疗保障金。没有按时交纳新型农村合作医疗保障金的村(居)民，只能在以后年度参加。
　　第十条 各镇(街道)合作医疗管理机构要填写《龙湖区新型农村合作医疗参保人员花名册》、《龙湖区新型农村合作医疗参保情况统计表》报区合作医疗管理办公室，同时提供新型农村合作医疗保障金全额上交至区新型农村合作医疗保障金专户的凭证。　　　　　　　第十一条 农村合作医疗参保期，从按规定缴费的次年1月1日起至12月31日止。参保人员在农村合作医疗参保期内，可享受规定的住院医药费报销待遇。

第四章 资金的筹集

　　第十二条 新型农村合作医疗保障金的筹集实行个人缴纳、集体扶持、政府资助的原则。
　　第十三条 新型农村合作医疗保障金由各级财政扶持资金和参保人员缴纳的资金构成，每年按人均30元的标准筹集。其中政府财政资金20元，包括省扶持资金人均10元，市扶持资金人均6元，区扶持资金人均2元，镇(街道)扶持资金人均2元。本区参保人员须以本户家庭全体成员为单位参加合作医疗，每人每年缴纳10元。农村集体经济组织可以量力扶持农村居民参加合作医疗。
　　农村低保户不必缴费，其个人应缴费用由区农村低保医疗救助专项资金代为缴交。
　　第十四条 每年11月1日至12月10日为村(居)民参加下一年度合作医疗的交费期，由各村(居)委会按筹资标准向参保人员收取，并登记造册。
　　第十五条 各村(居)收缴的个人交纳资金应于12月底交镇(街道)合作医疗管理机构，各镇(街道)收讫后即汇入区农村合作医疗保障金专户。
　　镇(街道)的配套扶持资金由区财政与镇(街道)财政核定后，直接划转入区新型农村合作医疗保障金专户。

第五章 报销范围及标准

　　第十六条 报销范围：参保人员在区合作医疗约定医疗机构或区外公立医疗机构住院治疗的医药费，剔除以下项目和费用外，可以按规定的标准报销。
　　不予计算支付的项目和费用：
　　(一)不予支付的诊疗项目费用。参照《汕头经济特区职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》第四条规定的范围。
　　(二)不予支付的生活服务项目和服务设施费用。参照《汕头经济特区职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》第四条规定的范围。
　　(三)在非规定的医疗机构住院的医药费用。
　　(四)其他不属于合作医疗保障应承担的责任。
　　第十七条 报销标准：住院费用每次扣除自付部分后再扣除起付标准(区约定医院300元、区外公立医院800元)后，按区约定医院报销35％、区外公立医院报销25％的比例报销。全年累计最高报销限额3000元。
　　第十八条 患重大疾病、住院费用超过10000元的贫困农民，在合作医疗补助后仍有较大支付困难的，可以向区合作医疗管理办公室申请救助资金。
　　参保人员参加其他商业保险的，不影响其享受区新型农村合作医疗制度的医药费报销待遇。
　　上述报销标准可根据区新型农村合作医疗保障金盈余或超支的情况，在以后年度进行调整。

第六章 报销程序

　　第十九条 参保人员出院后，一般应在1个月内向村(居)合作医疗管理小组提出报销申请，填写《新型农村合作医疗报销申请表》，并提交相关资料。
　　第二十条 村(居)合作医疗管理小组对参保人的申请和资料进行审核，提出审核意见并加盖印章，由村(居)报帐员到镇(街道)合作医疗管理机构办理报销手续。
　　第二十一条 镇(街道)合作医疗管理机构办理报销手续，
原则上即时兑现报销。情况特殊的，应在5个工作日内完成。
　　第二十二条 村(居)报帐员兑现报销后，应及时把报销款项返还参保人，并做好登记和签收手续。
　　第二十三条 符合条件需要申请救助金的参保人员，应填写《新型农村合作医疗救助金申请表》一式3份，由村(居)合作医疗管理小组审核盖章，报镇(街道)合作医疗管理机构核实盖章后，上报区新型农村合作医疗管理办公室。
　　区新型农村合作医疗管理办公室实行不定期会审会批。

第七章 区约定医疗机构的管理

　　第二十四条 区约定医疗机构为龙湖人民医院、珠池医院、下蓬医院、外砂镇卫生院、新溪镇卫生院。鼓励、参保人员到区约定医疗机构就医，区合作医疗管理办公室要与约定医疗机构签订协议给予参保人员就医优惠。
　　第二十五条 区各约定医疗机构要加强人员、设备、技术、管理的建设，增强服务功能，提高服务质量。要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。不得滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，不得随意放宽入院指征和标准。

第八章 合作医疗的监督

　　第二十六条 区新型农村合作医疗保障金和救助基金实行专户管理，专款专用，不得挤占挪用。全区新型农村合作医疗实行保障金和救助金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度。
　　第二十七条 区成立由财政、审计、卫生、村(居)民代表和有关专家组成的合作医疗监督小组，对合作医疗资金管理、报销制度的执行情况进行定期的检查监督。
　　第二十八条 区合作医疗管理办公室要定期汇报区新型农村合作医疗保障金和救助金的收支、使用情况，自觉接受监督。
　　第二十九条 实行新型农村合作医疗保障金和救助金定期审计制度。审计部门每年对新型农村合作医疗保障金和救助金收支和管理情况进行审计。
　　第三十条 实行新型农村合作医疗帐务公开制度。各村（居）每月应将参保人员就诊及补偿情况等进行一次公布，自觉接受群众的监督。
　　第三十一条 区合作医疗管理办公室建立举报投诉制度。对举报投诉，做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人，并向区农村合作医疗领导小组报告。

第九章 考核与奖惩

　　第三十二条 各级党政要按照区新型农村合作医疗发展目标，建立目标管理责任制，逐级签订目标管理责任书；健全工作考核制度，把农村合作医疗工作列为各级党政领导班子年度工作考核内容，与干部实绩挂钩。
　　第三十三条 区新型农村合作医疗领导小组每年对区合作医疗制度实施情况进行综合考核，对为实施合作医疗制度做出突出贡献的单位和个人给予表彰；对农村合作医疗工作开展不力、进度慢的单位及其负责人给予通报批评。
　　第三十四条 工作人员违反农村合作医疗管理规定，存在徇私舞弊、弄虚作假、扣留截留、挪用借支、贪污、受贿等违法乱纪行为的，视其情节轻重给予批评教育、行政处分，构成犯罪的由司法机关追究其法律责任。
　　第三十五条 参保人员弄虚作假、冒名顶替骗取医疗费用的，依法追回其所报销医药费，并给予通报批评直至追究法律责任。

第十章 附则

　　第三十六条 本暂行规定由区卫生局负责解释。
　　第三十七条 本暂行规定自颁布之日起施行。