印发《汕头市龙湖区新型农村合作医疗制度
暂行规定》实施细则的通知
汕龙卫〔2004〕43号

　　为保证本区新型农村合作医疗工作顺利进行，根据《汕头市龙湖区新型农村合作医疗暂行规定》，制定本细则。
　　一、适用范围
　　（一）全区各镇（街道）的农村居民以及由于城市化进程属居委会管理的拥有农村集体经济的社区居委的居民，均可以户为单位自愿参加新型农村合作医疗。
　　（二）按年度计算参加合作医疗时间，当年参加，当年受益。
　　二、新型农村合作医疗的登记
　　（一）以本户全体家庭成员为单位参加合作医疗，报名时携带户口簿，由村（居）委会代填合作医疗登记表一式2份。开展合作医疗的村（居）原则上要求全体村（居）民参加。
　　（二）镇（街道）合作医疗管理机构负责办理登记、注销手续和发放合作医疗证。同时将合作医疗登记表汇总审核无误后，一份存档，一份按规定时间报区合作医疗管理机构。
　　三、新型农村合作医疗费用的缴纳和待遇的享受
　　（一）参加新型农村合作医疗的农村居民（以下简称参保人）每人每年筹资额30元，其中，省扶持资金人均10元，市扶持资金人均6元，区扶持资金人均2元，镇（街道）扶持资金人均2元，个人交纳10元，农村集体经济组织可以量力扶持农民参加合作医疗。农村低保户个人不必缴费，其个人应缴费用由区农村低保医疗救助专项资金代为缴交。
　　（二）合作医疗以每年12月10日为缴纳下年度费用的截止期限，超过缴费期限的视为自愿放弃合作医疗待遇。
　　（三）从按规定缴费的次年1月1日起至12月31日止，为本年度合作医疗参保期。参保人在领取合作医疗证后，可享受由合作医疗保障金按标准报销住院医药费的待遇。
　　四、就医范围
　　（一）辖区内的龙湖人民医院、珠池医院、下蓬医院、外砂镇卫生院、新溪镇卫生院为本区合作医疗约定医疗机构。参保人在参保期内如患病需要入院治疗的，原则上在约定医疗机构就医，入院时出示合作医疗证、身份证（或户口簿）向院方标明自己是参保人，同时享受约定医疗机构提供的优惠待遇。
　　（二）参保人因病情需要到本市公立医院住院治疗的，可以不办理转诊证明。
　　（三）参保人异地患病、受伤，属急诊的，可在当地公立医疗机构就医，在渡过危险期后，应及时转入本区、本市符合就医范围的医院治疗。
　　（四）参保人入院后48小时内，应向村（居）、镇（街道）合作医疗管理机构报告。村（居）合作医疗管理小组应以适当方式进行慰问、了解核实情况。
　　（五）区约定医疗机构应对来院就诊的参保人免收挂号费，对床位费、检验费、诊查费、检查费给予10%的优惠。
　　五、医药费报销
　　（一）报销原则。实行分级支付。住院医药费用的报销，按次计算支付。特殊情况、特殊病例，经区合作医疗管理机构研究，另行解决。
　　（二）报销标准。住院费用每次扣除自付部分后再扣除起付标准区级约定医院300元、区外公立医院800元后，按区约定医院报销35%、区外公立医院报销25%的比例报销。全年累计最高报销限额3000元。
　　患重大疾病、住院费用超过10000元的贫困农民，在合作医疗补助后仍有较大支付困难的，可以向区合作医疗管理机构申请救助资金。
　　参保人参加其他商业保险的，不影响其享受合作医疗制度的医药费报销待遇。
　　报销标准可根据合作医疗保障金盈余或超支的情况，在以后年度进行调整。
　　（三）报销范围。
　　1、 予以计算支付的费用：
符合规定的在起付标准以上的住院期间的西药费、中成药费、中草药费、床位费、检查费（按每住院日50元计）、护理费、治疗费、输氧费、手术费、麻醉费、检验费。
　　2、不予计算支付的项目和费用：
　　①不予支付的诊疗项目费用。参照《汕头经济特区职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》第四条规定的范围，包括服务项目类、非疾病治疗项目类、诊疗设备及医用材料类、治疗项目类及其他类项目。
　　②不予支付的生活服务项目和服务设施费用。参照《汕头经济特区职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准暂行办法》第四条规定的范围。
　　③在非规定的医疗机构住院的医药费用。
　　④其他不属于合作医疗保障应承担的责任。
　　（四）报销程序
　　1、参保人出院后，应在1个月内向村（居）合作医疗管理小组提出报销申请，并填写《龙湖区农村合作医疗报销呈批表》。申请时应带齐以下资料：①合作医疗证；②身份证（或户口簿）；③疾病证明书；④住院收费收据；⑤住院费用明细清单。
　　2、村（居）合作医疗管理小组对参保人的资料和申请进行审核，提出审核意见并加盖印章，由村（居）报帐员到镇（街道）合作医疗管理机构办理报销手续。
　　3、镇（街道）合作医疗管理机构必须尽快办理报销手续，原则上即时兑现报销，特殊情况应在5个工作日内完成。
　　4、村（居）报帐员兑现报销后，应及时把报销款项返还参保人，并做好登记和签收。
　　5、符合条件的申请救助金的参保人，需填写《龙湖区农村合作医疗救助金申请表》一式3份，由村（居）合作医疗管理小组审核盖章，报镇（街道）合作医疗管理机构核实盖章后，上报区合作医疗管理机构。区合作医疗管理机构实行不定期会审会批，经批准后参保人可以得到一定的医药费补助。
　　六、责任
　　（一）参保人有下列行为之一者，由合作医疗管理机构追缴其已补偿的医药费用，并给予通报批评；构成犯罪的，移交司法机关处理。
　　1、将本人合作医疗证转借给他人就医的；
　　2、用他人的合作医疗证冒名就医的；
　　3、伪造、涂改处方、费用单据等凭证的；
　　4、虚报冒领、截留挪用医药费用的；
　　5、其他违反合作医疗管理规定的行为。
　　（二）约定医疗机构及其工作人员有违反合作医疗管理规定行为的，其处理另行规定。
　　七、其他有关事项
　　（一）合作医疗保障金和合作医疗救助金由区合作医疗管理机构统一管理，统筹使用，在银行设立专户，专款专用，不得挪做他用。合作医疗保障金在年末如有余额，转入下年使用；出现超支，在合作医疗救助金中统筹解决。
　　（二）各镇（街道）合作医疗管理机构要开设专户，由区合作医疗管理机构划拨支付报销费用的预备金，两级合作医疗管理机构每月结算一次。镇（街道）要建立参保人报销医药费的个人支出明细帐，每季度向区合作医疗机构报表一次。
　　（三）镇（街道）和村（居）合作医疗机构必须做好参保人报销情况的记录，审批前必须查看报销记录，确保参保人报销的医药费在本年度内不超出最高报销限额。
　　八、本细则自2004年7月1日起执行，由区卫生局负责解释。