2014年10月31日凌晨5时15分，广东骊虹包装有限公司发生一起员工受机械伤害事故，造成1名员工死亡，直接经济损失人民币91多万元。
事故发生后，市、区安监局及珠池街道办事处派人先后赶到事故现场组织指导事故应急救援和协调善后处理等工作。根据有关法律法规规定，龙湖区政府成立由区安监局、区监察局、龙湖公安分局、区人社局、区总工会、司法局以及珠池街道办事处派人组成的“10•31”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规开展调查。经过现场勘察，询问7名事故相关人员，发函给龙湖公安分局调取相关资料。通过综合分析，查清事故发生的原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和隐患整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位及涉及人员概况
（一）事故发生相关单位概况
1.广东骊虹包装有限公司。2005年开始筹建，7月5日正式成立，在汕头市工商局注册，执照编号：440500000072318，注册地址：汕头市龙湖区内充公南片区大牙围片B幢，印刷经营许可证号：（粤）新出印证字4405001250，主要经营范围：包装装潢印刷品印刷、其他印刷品印刷；研发、生产、加工、销售：塑料制品、铝制品、塑胶制品、橡胶制品、包装材料、纸制品等，年产值约人民币1亿，产量4000吨，全公司约80人，其中正式员工50人，临时工30人。公司设业务部、财务部、生产部、人力资源部。
2.机械设备情况。设备名称：三层共挤流延薄膜生产线，型号：SC/CPE-φ90/φ180/φ90-3500mm，生产单位：广东仕诚塑料机械有限公司，出厂编号：No.SC-219#，检验日期：2011年6月2日，主要生产流程：加热挤出机→次冷辊→测厚仪→电晕机→引入卷卷绕。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过。2014年10月31日晚，广东骊虹包装有限公司生产副厂长林*丰安排流延车间弥*龙、黄*强、王*涛、吴*等4名工员上夜班进行流延机塑料薄膜生产（时间：晚上8点30分至第二天上午8点30分），按机组各部位的操作说明：将流延架进到工作位置状态，将挤出的膜片按顺序穿过主、次冷辊、测厚仪、电晕机，引入收卷卷绕。工作分工是：弥*龙是带班班长负责生产过程中的协调工作，黄*强负责聚乙烯原料的添加工作，吴*负责收卷工作，王*涛负责协助收卷工作，值班领导王*选厂长。当天凌晨5点35分，弥*龙班长听到负责收卷的吴*在流延机傍大叫了一声，就赶了过去看什么情况（当时弥*龙离吴*的地方约有10米远），走到吴*操作机器的地方看到他躺在机器的外面，弥*龙问吴波怎么回事，吴*说“我被机器夹到肚子”。据了解，吴*当时发现卷绕薄膜掉了下来，他在没有停机的情况下，走到机器内拖拉掉下来的薄膜，（按公司流延操作规程注意事项：第6项规定“生产过程中，遇到薄膜卷到辊简上，停机清理。严禁用刀直接在各导辊和橡胶辊割膜片，第7项规定：无论发生任何故障，禁止在运行状态下操作。严禁带电维修”），失控跌倒被运动中的辊简夹到，吴*要求弥快拨120，因弥看到吴*情况比较严重，说话困难，所以现场不敢采取急救，马上拨打了120。
（二）事故救援情况。事故发生后，弥*龙第一时间拨打120，并通知副厂长林*丰和值班厂长王*选以及伤者吴波妻子项*花，关闭车间内所有机器，5点35分，120医务人员赶到现场，将伤者送汕大医学院第一附属医院抢救，中午11点左右，经医院抢救无效死亡，汕大医学院第一附属医院出具的《居民死亡医学证明书》（编号：医0027456）的意见，死亡原因为胸腹挤压伤、腹腔大量出血，导致失血性休克。随后，公司成立事故调查组，做好家属安抚工作，妥善做好善后理赔，2014年11月11日完成死者赔偿。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，死者，吴*，男，江西省抚州市南丰县三溪乡人，2013年8月5日到汕头市骊虹包装印务有限公司上班已办理，签订劳动合同等用工手续。
事故造成直接经济损失为人民币91万元，其中赔偿死者家属人民币共计86万元。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
吴*，男，江西省抚州市南丰县三溪乡人，安全意识淡薄，违反操作规程，在没有停机的情况下，擅自走入机器内拉掉下来的薄膜，导致身体失控被辊简压伤死亡，是这起事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.广东骊虹包装有限公司主体责任不落实。安全生产管理制度落实不到位，安全教育不落实，是事故发生的间接原因之一；
2.广东骊虹包装有限公司安全生产隐患排查不扎实、不彻底。未能及时发现和消除安全隐患，是造成事故发生的间接原因之二；
3. 广东骊虹包装有限公司厂部、车间现场作业安全管理不到位，未及时发现和制止人员违章作业行为，是造成事故发生的间接原因之三。
(三)事故性质
经事故调查组调查认定，广东骊虹包装有限公司“10•31”一般事故是一起企业安全生产责任制不落实，从业人员安全意识淡薄，在生产作业中违反操作规程造成的生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
为吸取教训，教育和惩戒相关责任人员，依据有关法律法规的规定，对广东骊虹包装有限公司“10•31”事故有关责任单位和人员提出如下处理建议：
（一）建议给予行政处罚的责任单位（1家）
广东骊虹包装有限公司。安全生产管理制度落实不到位，安全教育不落实，隐患检查不彻底，作业现场安全管理不到位，人员违章作业，其存在未履行《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条、第三十六条有关责任规定的行为。对事故的发生负有管理责任，建议由区安监局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十七条第一款规定给予行政处罚。
（二）建议不再追究责任的责任人员（1人）
吴*，男，汉族，1988年3月27日出生，群众，广东骊虹包装有限公司员工，在流延车间收卷作业过程中，安全意识淡薄，违反操作规程进行作业，在没有停机的情况下，擅自进入机器内拖住掉下来的薄膜导致自身失控跌倒被机械压伤致死。对事故的发生应负直接责任，鉴于其本人已在事故中身亡，建议不再追究其相关责任。
（三）建议给予行政处罚的责任人员（2人）
1、林*茂，男，汉族，1962年9月10日出生，广东汕头人，群众，广东骊虹包装有限公司法定代表人、总经理，未建立健全本单位生产现场安全生产责任制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，其存在未履行《中华人民共和国安全生产法》第十七条有关职责规定的行为。对事故的发生负有领导责任，建议由区安监局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第三十八条第一款规定给予行政处罚。
2.王*选，男，汉族，1973年9月29日出生，河南省人，广东骊虹包装有限公司生产厂长，现场安全管理不到位，生产安全检查不及时，出现从业人员违反操作规程、安全管理规定作业的行为，对事故的发生负有管理责任，建议由区安监局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第44条第（一）款规定给予行政处罚，并由广东骊虹包装有限公司按照公司的相关规章制度严肃处理。
（四）建议依据企业内部规章制度处理的责任人员（3人）
1.郭*才，男，汉族，1979年6月17日出生，广东汕头人，群众，广东骊虹包装有限公司经理，安全管理、安全生产教育培训制度落实不到位，对事故的发生负有一定管理责任，建议由广东骊虹包装有限公司按照公司的相关规章制度严肃处理。
2.林*丰，男，汉族，1963年1月16日出生，汕头市人，广东骊虹包装有限公司生产副厂长，安全管理不到位，安全生产教育、操作规程制度落实不力，对事故发生负有一定管理责任，建议由广东骊虹包装有限公司按照公司的相关规章制度严肃处理。
3.弥*龙，男，1988年4月5日，汉族，陕西省澄县人，广东骊虹包装有限公司流延车间组组长，现场管理、检查不到位，未能及时发现、消除安全隐患，对事故发生负有一定管理责任，建议由广东骊虹包装有限公司按照公司的相关规章制度严肃处理。
此外，若发现该事故有人员涉嫌犯罪，由公安、检察等司法机关依法独立开展调查处理。
六、事故防范和整改措施
（一）广东骊虹包装有限公司要建立健全安全培训管理制度，加强对从事岗相应的安全教育培训，未经安全教育和培训合格人员，不得上岗作业，从业人员安全培训情况应当建档备查。
（二）广东骊虹包装有限公司要落实安全生产主体责任，完善各项规章制度，加强安全操作规程培训教育力度，建立隐患排查治理制度，对企业的安全生产状况进行经常性检查，建立排查治理台帐。
（三）珠池街道办事处要认真汲取事故教训，落实属地监管责任，深入推动安全生产大检查，特别要开展“八打八治”专项行动，切实加大安全隐患排查治理力度，对排查出的隐患做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，切实加大对安全生产非法行为的打击力度，确保安全生产形势稳定。