2020年8月22日约10时37分，位于龙湖区龙华街道下蔡蓬发大道北侧的汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司发生一起人员高处坠落事故，造成1人死亡, 直接经济损失人民币120万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，龙湖区政府于9月10日批复同意成立汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司“8•22”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）进行调查，事故调查组由区应急管理局局长任组长，龙湖公安分局、区应急管理局、区司法局、区总工会派员组成。同时邀请龙湖区监察委派员参加，并聘请市安全生产专家参与事故技术调查。

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查。通过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任者处理建议，以及事故防范和整改措施建议。

　　一、基本情况

　　（一）事发涉及单位概况

　　1.汕头市升达混凝土有限公司。统一社会信用代码：914405007076481341，住所：汕头市升平工业区内金升二路8号，法定代表人：洪添丰，类型：有限责任公司（法人独资）；成立日期：1998年3月11日，注册资本：人民币陆仟叁佰叁拾伍万元，营业期限为长期，经营范围：生产：各种强度等级的混凝土和特种混凝土、各类建筑用砖、湿拌砂浆、混凝土外加剂、减水剂；货运经营；加工、销售各类建筑材料；（以下项目由分支机构经营）生产各类建筑用砖，露天开采建筑用花岗石，砂土、石渣的清洗，机制砂的加工及销售。该公司持有安全生产标准化三级企业证书（建材其他）。

　　2.汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司。统一社会信用代码：914405077080444631，地址：汕头市龙湖区外砂镇下蔡蓬发大道北侧，负责人：洪添丰，类型：有限责任公司分公司（法人独资），成立时间：1998年9月22日；营业期限为长期，经营范围：生产各种强度等级的混凝土和特种混凝土；湿拌砂浆；销售：建筑材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　（二）事发涉及人员

　　1.董方飞，男，汉族，42岁，四川省德阳市中江县人，身份证号码：5106*******4，原系汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司生产部辅助工，输送带班组人员。2020年8月22日约10时37分，在进行四号搅拌机的砂石输送带转角平台上清扫作业时，穿越转角平台输送带下方区域，因输送带转角平台底部钢板锈蚀严重，锈蚀的钢板突然断裂，董方飞不慎从约18米高的平台坠落至地面死亡。

　　2.朱贤和，男，57岁，汉族，汕头市濠江区人，身份证号码4405*******3，系汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司站长。

　　3.刘波，男，39岁，土家族，湖北省宜昌市五峰土家族自治县人，身份证号码：4205*******2，现为汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司生产主任。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故发生经过。2020年8月22日8时，汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司正常上班，输送带班组的工作任务是负责控制砂石输送带的运行及输送带周边日常的清理工作。当天输送带班组上班人员为隋成军和董方飞，隋成军是主班，负责在操作室开机和观察监控，控制输送带；董方飞是副班，负责清理输送带周边卫生。上午约10时37分，董方飞单独在四号搅拌机砂石输送带转角平台上清扫作业，在穿越转角平台输送带下方区域时，因输送带转角平台底部钢板锈蚀严重，锈蚀的钢板突然断裂，董方飞不慎从约18米高的平台坠落致死。

　　（二）事故救援情况。上午约10时45分，运送砂石的外来司机王忠美驾驶砂石车经过四号搅拌机的输送带转角平台附近，发现输送带转角平台底下地面躺着一个人且头部流血，在车辆过磅时随即向地磅房内的验收班长林炳辉报告该可疑情况。林炳辉获悉情况后走出地磅房，看到平台底下地面情况如王忠美所述，便于10时50分电话报告站长朱贤和。朱贤和接报后随同生产调度员肖植强、生产部主任刘波等人赶赴现场，发现董方飞一动不动躺在地面上，生产调度员肖植强于10时51分拨打120急救电话。11时许120救护车到达现场，经医生诊断确认董方飞已无生命迹象，随即现场人员拨打110报警，龙湖公安分局机场派出所民警到达现场进行处置。

　　经评估，本次事故应急处置有序、有效，没有引发次生事故和造成次生灾害，未造成不良影响。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，死者，董方飞，男，汉族，1978年4月21日出生，四川省德阳市中江县人（身份证号码：5106*******4），系汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司生产部辅助工，输送带班组人员，负责控制该公司砂石输送带运行，并对输送带进行清扫等工作。汕头市公安局龙湖分局机场派出所对董方飞尸体进行死亡原因推断，认定董方飞的直接死亡原因系重型颅脑损伤死亡【见广东省汕头市公安局龙湖分局机场派出所出具的《居民死亡医学证明（推断）书》】（证书编号：S442019098671）。

　　事故造成直接经济损失为人民币120万元，主要用于事故身亡者的经济赔偿。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事发现场勘察情况。事发现场没有设置视频监控，也没有事发经过的目击者。根据8月22日、9月8日事故调查组人员对事发现场勘察、到龙华街道调查了解情况，以及机场派出所移送的有关资料显示，进行现场勘察。

　　（二）事故直接原因

　　由于事故现场没有其他人员及视频监控装置看到死者董方飞如何踩空跌落，故依据现场勘查情况进行推断：死者董方飞安全意识淡薄，不按输送带转角平台正常通道通行，贪图方便违规穿越转角平台输送带下方区域（非正常通道路线），因输送带转角平台底部钢板锈蚀严重，锈蚀的钢板突然断裂，导致董方飞从18米高平台坠落至地面致死，这是事故发生的直接原因。

　　(三)事故间接原因

　　1.汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司安全生产主体责任落实不到位。一是对安全隐患排查整治不彻底、不及时。2020年4月份该司已发现事发输送带转角平台存在底部钢板腐蚀破裂问题，并安排人员进行补焊操作，但只在输送带转角平台的通道处增加固定钢板，未及时发现输送带下方钢板位置属于容易锈蚀部位（输送带冲水清洗时该部位长时间积水），导致输送带下方锈蚀严重的钢板没有及时更换，为踩空坠落事故的发生埋下隐患；二是对员工的安全生产教育培训流于形式。安全教育主要以口头教育为主，严格遵守安全规范进行作业的意识未能深入人心，导致个别员工安全生产意识淡薄、发生违规穿越输送带下方行为，是事故发生的间接原因之一。

　　2.汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司四号线输送带转角平台正常通道设置不合理，通道上有横跨的电缆线槽和输送带滚动轮凸出的螺杆，致使作业人员行走时需弯腰通过及从旁侧身小心移动，增加通行不便，间接诱导董方飞贪图方便从输送带下方穿越，是事故发生的间接原因之二。

　　3.汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司在四号线输送带转角平台输送带下方区域（非正常通道路线）没有设置隔离栏或设置“禁止通行”等安全警示标志，是事故发生的间接原因之三。

　　    (四)事故性质

　　经调查认定，汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司“8•22”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

　　为吸取教训，教育和惩戒相关责任人员，依据有关法律法规的规定，对汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司“8•22”高处坠落一般事故有关责任单位和人员提出如下处理建议：

　　（一）建议不再追究责任的责任人员（1人）

　　董方飞，男，汉族，42岁，四川省德阳市中江县人（身份证号码：5106*******4），原系汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司生产部辅助工，输送带班组人员，在对输送带进行清扫过程中，安全意识淡薄，不按输送带转角平台正常通道通行，贪图方便违规穿越转角平台输送带下方区域（非正常通道路线），直接导致高坠事故的发生，对事故的发生负主要责任。鉴于其本人已在事故中身亡，建议不再追究其责任。

　　（二）建议给予行政处罚的责任单位（1家）

　　汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司安全生产主体责任落实不到位。一是公司未能完全检查本公司的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对安全隐患整治不彻底、不及时；二是公司对员工的安全生产教育培训流于形式，员工未能严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；三是公司在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标识不足。其存在未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、三十二条、三十八条有关规定职责的行为。对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定给予行政处罚。

　　（三）建议给予行政处罚的责任人员（1人）

　　朱贤和，男，57岁，汉族，汕头市濠江区人，身份证号码4405*******3，现为汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司站长、实际负责人，主持龙湖分公司全面管理工作。未能督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全隐患；未能有效实施公司的安全生产教育培训计划，从业人员安全意识淡薄。其存在未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条有关规定职责的行为，对事故的发生负直接领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定给予行政处罚。

　　（四）建议依据企业内部规章制度处理的责任人员（1人）

　　刘波，男，39岁，土家族，湖北省宜昌市五峰土家族自治县人，身份证号码：4205*******2，现为汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司生产主任。未能按照安全生产管理“一岗双责”的要求，认真履行好安全生产管理职责，对作业现场的组织协调监督不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由汕头市升达混凝土有限公司按照公司的相关规章制度严肃处理。

　　（五）建议责令向上级政府作深刻检查的单位（1家）

　　龙华街道作为属地管理部门，对汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司的安全生产工作监督检查不到位，未能及时督促企业全面落实安全生产主体责任，没有及时发现和消除事故隐患，建议责令龙华街道办事处向区政府作出深刻检查。

　　若发现该事故涉嫌违纪和职务违法的，由监察机关依规依纪依法调查处理；如发现该事故涉嫌犯罪的，由司法机关依法调查处理。

　　六、事故主要教训及防范和整改措施

　　这起事故暴露出事发单位安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训流于形式，从业人员安全生产意识淡薄，安全管理和防范不到位等问题教训，为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，确保生产安全。现提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）汕头市升达混凝土有限公司和龙湖分公司及其上级公司需切实落实安全生产主体责任，依照安全生产法律法规规定，健全安全生产规章制度，明确各级安全生产责任划分，对员工教育培训和隐患排查整治作明确要求。

　　（二）汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司需对作业现场全面开展隐患排查治理行动，及时发现并消除事故隐患。针对存在较大坠落风险的输送带转角平台，应对平台底板进行全面排查，发现锈蚀的钢板要及时更换，并定期组织检查；对平台通道上横跨的电缆线槽和输送带滚动轮突出的螺杆要采取技术、管理措施进行改造或移除，确保通道畅通；在平台上增加设置明显警示标志和风险告知牌，配套相应安全防护措施，规避安全风险。同时，对斜梯、栏杆、通道等重点位置也要加强事故隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。

　　（三）汕头市升达混凝土有限公司龙湖分公司需加强对从业人员的安全教育培训工作，提升从业人员安全意识和风险识别能力，保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程并严格执行，确保不发生违章作业行为。

　　（四）龙华街道要按照“属地管理”的原则，认真宣传国家、省、市相关安全生产法律法规，督促企业落实安全生产主体责任，并加强安全生产检查督查，及时发现和消除事故隐患，坚决防范和遏制类似事故发生。

龙湖区政府“8·22”高处坠落一般事故调查组    

2020年10月20日