2020年7月9日上午10时许，位于龙湖区龙祥街道阳光科创园塑料厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币93万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，龙湖区政府于8月1日成立阳光科创园塑料厂“7•9”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）进行调查，事故调查组由区应急管理局局长任组长，龙湖公安分局、区应急管理局、区司法局、区总工会派员组成。同时邀请龙湖区监察委派人参加，并聘请市安全生产专家参与事故技术调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查。通过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任者处理建议，以及事故防范和整改措施建议。
一、基本情况
（一）事发涉及单位概况
事发时所暂用的单位名称为龙祥街道阳光科创园塑料厂,因新冠疫情影响，7月9日事故发生时，该企业还在申请办理工商营业执照，未正式开展生产活动，处于设备调试、筹备生产阶段。2020年8月18日申办好后，其营业执照正式登记名称：汕头市龙湖区常乐日用品加工场。营业执照：统一社会信用代码为91440507MA555L40，法定代表人：张文河，类型：个人独资企业。成立时间：2020年08月18日。住所：汕头市龙湖区龙新工业区西一街9号B栋5楼。经营范围：生产、加工、销售：日用品、塑料制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事发涉及的相关人员概况
1.王井波，男，汉族，1960年6月7日出生，公民身份号码：320830*，任该塑料厂厂长一职。7月9日在龙祥街道阳光科创园塑料厂调试机械期间不慎被该机械卷入局部身体，经120抢救无效死亡。
2.张文河，男，汉族，1970年3月21日出生，公民身份号码：440505*。龙祥街道阳光科创园塑料厂主要负责人，也是该厂的投资人。
3.张树德，男，汉族，1972年9月5日出生，公民身份号码：440505*。龙祥街道阳光科创园塑料厂普通工人。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
因事故发生现场监控视频未启用，事发期间无直接目击证人，调查组根据龙津派出所提供的事故相关资料，并通过察看现场状况、技术勘验及询问相关人员，对事故发生经过进行调查了解和综合分析，基本还原了事故经过：
2020年7月9日上午11时左右，位于龙祥街道阳光科创园B幢5楼的塑料加工厂，厂长王井波调试尼龙拉丝定型机期间，在设备没有停机停电的情况下，打开定型机装置外罩，身体探入定型机内，不慎被该机械运转辊轴卷入局部身体后倒在装置底部不能动弹，在场工人张树德当时在电梯口处打扫卫生，听见王井波喊了一声后，立即赶往定型机处，发现王井波上半身脸朝上倒在定型机两个运转的辊轴中间（辊轴间距约80cm）的底部，拉丝线下方，双脚架在定型机护栏上。根据龙津派出所提供检查笔录，死者王井波尸身上有血迹，头部左眼上部，左脚踝内侧可见伤痕，尸体附近地面有血迹。经龙津派出所提供第一现场照片显示，肇事设备为尼龙拉丝机定型机部分，现场遗留有金属剪刀。
（二）事故救援情况
7月9日上午11时许，第一发现人张树德到场发现王井波倒在定型机底部后，第一时间断开定型机控制箱空气开关，并呼喊另一个工人曾云辉过来，一起将王井波从机械装置底部抬出，平躺放置在定型机前的空地上，并呼喊张文河，张文河从办公室赶到事发处，并立即拨打120，大约十分钟后，120医生到场抢救无效确认死亡，随后张文河本人直接赶到龙津派出所报警。
龙湖区应急管理局接报后，立即通知龙祥街道，并迅速赶往事故现场开展调查和到龙津派出所了解情况，现场要求企业落实现场保护、全力配合公安机关的调查，做好善后处置工作及落实隐患排查工作。
（三）事故应急处置的评估意见
经评估，事发后该工厂现场人员能及时、主动、有序开展应急救援工作，及时报120、110，并全力对王井波进行救治。事故现场应急救援处置及时、方法得当，救援过程中未发生次生事故，善后工作处置有力有效，未导致更大人员伤亡的财产损失，未引起不良社会影响。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，王井波，男，汉族，1960年6月7日出生，是该塑料厂厂长。
事故造成直接经济损失人民币93万元，主要用于事故身亡者王井波的家属经济补偿和善后处理事项。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事发现场勘察情况。
事故发生现场监控视频未启用，也没有事发经过的直接目击者。事发后现场勘察情况如下：
1.事故现场为龙祥街道阳光科创园B幢5楼的塑料加工厂，塑料加工厂所在建筑为五层钢筋混凝土结构建筑物，该厂房位于所在建筑物第5层，建筑面积约500m2，坐南朝北，水磨石地面。厂房内设有1台尼龙拉丝机（型号：NL75×30-8×2），该拉丝机长约28m，为成套设备，主要包括挤出机（包括冷水槽）、一位牵伸机、热水机、滤水装置、二位牵伸机、定型机、上油机、收卷机等单机组成。厂内还放置有少量原辅料、半成品或成品。
2.现场观察，厂房入口处设有2个视频摄像头，1个对着电梯口，1个对着车间入口处，据业主说法，该视频监控未能正常投入使用，未能提供相应视频资料，该说法得到龙津派出所证实，该所亦未提取到相应视频资料。
3.该生产厂房及肇事设备没有设置安全警示标志，没有悬挂安全管理制度和安全操作规程。
4.事故涉及的机械设备。设备名称：75NL拉丝机组；制造商：连云港祥美机械有限公司；产品型号：SJ75x30-8x2；出厂编号：1763：出厂日期：2019- 5.由张文河于2019年8月向连云港祥美机械有限公司订购，之后其组装配件陆续进厂，于2020年3月完成组装；该拉丝机组配有《产品合格证书》、《尼龙拉丝机组型号：NL75x30-8x2说明书》。事发后现场勘察，该设备处于断电状态，没有贴有安全技术操作规程。
(二)事故直接原因
通过现场勘察、技术勘验和综合分析认为，当事人王井波身为厂长，安全意识淡薄，严重违反操作规程，在设备没有停机停电的情况下，违规拆开尼龙拉丝机烘干装置外罩进行调试检修作业，导致身体被运转中辊轴卷入装置底部挤压而死亡。是造成事故发生的直接原因。
(三)事故间接原因
企业因新冠疫情影响，事故发生时还正在申请办理工商营业执照（营业执照名称：汕头市龙湖区常乐日用品加工场，统一社会信用代码：91440507MA555N5L40,投资人：张文河,成立日期：2020年8月18日），机器设备还在调试过程中，企业的安全管理制度及岗位安全操作规程还不健全，对新设备安全技术特性及其安全防护措施不了解，对员工安全生产培训教育不到位，未及时发现和制止员工违章作业行为。是造成事故发生的间接原因。
(四)事故性质
经调查认定，龙湖区龙祥街道阳光科创园塑料厂“7•9”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议不再追究责任的责任人员（1人）
王井波，男，60岁，江苏盱眙人，作为塑料厂厂长，其掌握本职工作所需的安全生产知识不足，严重违反操作规程，在设备没有停机停电的情况下，违规拆开尼龙拉丝机烘干装置外罩进行调试检修作业，导致身体被运转中辊轴卷入装置底部挤压而死亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四、五十五条有关规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究其相关责任。
（二）建议给予行政处罚追责的责任人员（1人）
张文河，男，50岁，广东汕头人，在企业筹备生产阶段，员工违章调试检修生产新设备，作为龙祥街道阳光科创园塑料厂负责人，未履行安全生产工作职责，安全管理不到位，未能督促检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项有关规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定给予行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的责任单位（1家）
龙祥街道阳光科创园塑料厂。企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在漏洞，未能教育和督促从业人员严格按照《尼龙拉丝机组型号：NL75x30-8x2说明书》中的“停止运转再修理”的要求及方法进行检修，未能及时排查生产安全事故隐患，没有及时制止和纠正违反操作规程行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条有关规定。对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定给予行政处罚。
若发现该事故涉嫌违纪和职务违法的，由监察机关依规依纪依法调查处理；若发现该事故涉嫌犯罪的，由司法机关依法调查处理。
六、事故防范和整改措施
这起事故暴露出龙祥街道阳光科创园塑料厂现场安全管理存在漏洞，为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，现提出以下事故防范和整改措施：
1.龙祥街道阳光科创园塑料厂应按规定办理营业执照等相关手续，落实企业安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度和各岗位安全技术操作规程，相关管理制度及操作规程悬挂上墙，建立隐患排查治理制度，及时消除事故隐患。
2.龙祥街道阳光科创园塑料厂要吸取事故教育，加强员工安全教育和技能培训，坚决杜绝“三违”现象，完善相关设施设备安全防护设施，设置安全警示标志，配备劳动防护用品，确保安全生产作业，防止类似事故再次发生。
3.龙祥街道和工业园区办要加强对本辖区内施工企业安全防范状况的监督检查，切实落实上级政府及有关部门要求，依法履行安全监管职责，督促企业落实安全生产主体责任，强化企业现场安全管理和隐患排查治理，不断提升安全防范管理水平。
阳光科创园塑料厂“7•9”一般事故调查组
2020年11月3日