2020年8月13日中午12时许，龙湖区新溪污水处理厂二期工地（龙珠迁建）厂区工程工地发生一起作业人员起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币160万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，龙湖区政府于8月28日成立新溪污水处理厂二期工地（龙珠迁建）厂区工程工地“8•13”起重伤害一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）进行调查，事故调查组由区应急管理局局长任组长，龙湖公安分局、区应急管理局、区司法局、区总工会、区住建局、新海街道、市城管局派员组成。同时邀请龙湖区监察委派人参加，并聘请市安全生产专家参与事故技术调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查。通过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任者处理建议，以及事故防范和整改措施建议。
一、基本情况
（一）事发涉及工程概况
事发建筑工地为汕头市龙湖区新溪污水处理厂二期(龙珠迁建)厂程，迁建工程厂址坐落在上蓬围规划中阳大道与东兴路交叉口东南角，与一期工程相邻，设计规模为日处理城市污水量26万m³/d;该工程承包范围包括新溪污水处理厂二期(龙珠迁建)厂区工程；各单体构筑物：粗格栅及进水泵房、细格栅及曝气沉砂池、多段AO生物池、矩形二沉池、高效沉淀池、砂滤池、接触消毒池及尾水泵房、综合处理用房、上清液调节除磷池、鼓风机及高配电间、中水回用泵房、脱水车间及2"配电间、污泥浓缩池、综合办公及候工楼、生物除臭设施等的土建工程施工(含厂内道路总平附属设施和污水处理设备及机电安装工程等)。
（二）事发涉及单位概况
1.建设单位：汕头市城市管理和综合执法局。汕头市城市管理和综合执法局采用设计施工总承包模式建设汕头市新溪污水处理厂二期（龙珠迁建）厂区工程。达濠市政建设有限公司参加项目投标并中标，承包了汕头市新溪污水处理厂二期（龙珠迁建）厂区工程。双方签订了《汕头市新溪污水处理厂二期（龙珠迁建）厂区工程设计施工总承包合同》。
2.施工单位：达濠市政建设有限公司。统一社会信用代码：914405121930507595；法定代表人：马裕添；类型：其他有限责任公司；营业期限：长期；住所：濠江区赤港红桥城建综合楼七层之二；经营范围：可承担各类型市政公用工程的施工，市政行业设计，公路、桥梁、高速公路工程，机场跑道、隧道工程的施工；房屋建筑工程、建筑智能化工程、港口与航道工程、水利水电工程、环保工程、河湖整治工程、园林绿化工程的施工，各类桩基工程、土石方、软基处理工程的施工，建筑铝合金门窗及钢、塑门窗设计、制作、安装，装配式建筑和混凝土预制构件的生产，建筑劳务分包，矿产资源开采货运经营，承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。)持有《建筑企业资质证书》(证书编号：D344049519)、《安全生产许可证》（（粤）JZ安许证字[2020]041006延）。
达濠市政建设有限公司设立“新溪污水处理厂二期工程项目部（以下简称为“项目部”），全面负责新溪污水处理场二期工程项目施工管理。项目部主要负责人：陈立标，身份证号码：4405091988*。同时，广东省建筑工程监理有限公司设立“汕头市新溪污水厂二期（龙珠迁建）厂区工程监理部（以下简称为“监理部”），全面负责新溪污水处理厂二期项目施工监理，监理部主要负责人：廖一博；身份证号码：4306811988*。
3.供货商：清远市新之地机械制造有限公司。统一社会信用代码914418027993172511，法定代表人：郑利平，类型：有限责任公司（法人独资），成立于2007年3月6日，住所：清远市高新技术产业开发区安丰工业园盈富工业区M-02地块，注册资本人民币捌佰万元，经营范围：销售、制造、安装，环保设备（曝气转盘、吸泥机、曝气器、除臭装置、污泥料仓），五金制品，钢结构加工，环保材料，农村环境整治设备。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。)
达濠市政建设有限公司与清远市新之地机械制造有限公司于2020年6月10日签订了《汕头市新溪污水处理厂二期（龙珠迁建）厂区工程二沉池设备采购合同》（合同号：LTXX-SBCG-2020002），明确清远市新之地机械制造有限公司提供货物包装、从产地到项目现场运输、运抵项目现场指定地点、技术交底、安装及操作培训、现场安装指导等服务。
4.起重吊装单位：汕头市恒泰起重吊装有限公司，统一社会信用代码：91440500MA53314Y1R，法定代表人：冯乐乐，类型：有限责任公司（自然人独资），注册于2019年4月1日，住所：汕头市龙湖区东新居委东新中街50号，注册资本：人民币壹佰贰拾捌万元，主要经营起重设备的安装和技术服务；汽车、机械设备起重吊装、装卸服务；货运经营；机械设备维修及安装；起重机、叉车、随车吊租赁；室内水电安装；房屋修缮；家政服务；仓储代理。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。)
（三）事发涉及的相关人员概况
1.刘俊（死者），男，汉族，1969年7月27日出生，户籍住址：四川省富顺县东湖镇石板村14组7号，公民身份号码：5103221969*，系清远市新之地机械制造有限公司临时雇佣至现场协助卸货的作业人员。
2.郑利平，男，汉族，1967年1月8日出生，户籍住址：广州市荔湾区浣花西路51号2206房，公民身份号码：5301021967*，清远新之地机械制造有限公司法定代表人。
3.肖忠攀，男，汉族，1997年3月8日出生，户籍住址：湖南省东安县南桥镇刘家村5组，公民身份号码：4311221997*，清远市新之地机械制造公司员工。
4.冯乐乐，男，汉族，1990年2月12日出生，户籍住址：安徽省宿州市埇桥区现代产业园区展桥村黄西组76号，公民身份号码：3422011990*，汕头市恒泰起重吊装有限公司法定代表人。
5.江思阳，男，汉族，1978年11月3日出生，户籍住址：安徽省宿州市埇桥区三里湾办事处淮河中路淮河二巷19号，公民身份号码：3422011978*，汕头市恒泰起重吊装有限公司员工。
6.杨继康，男，汉族，1994年5月17日出生，户籍住址：安徽省宿州市埇桥区桃园镇钱营村腰钱组5号，公民身份号码：3422011994*，粤D59800汽车式起重吊装司机，汕头市恒泰起重吊装有限公司员工。
7.姚林汐，男，汉族，1986年9月4日出生，户籍住址：天津市蓟县白涧镇刘吉素村4区2排4号，公民身份号码：1202251986*，达濠市政建设有限公司新溪污水处理厂二期工程项目部施工员。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
因事故发生现场未设置监控视频，调查组通过察看现场状况、技术勘验及询问相关人员，对事故发生经过进行调查了解和综合分析，基本还原了事故经过：
2020年8月13日上午8点左右，清远市新之地机械制造公司送货负责人肖忠攀通过微信与新溪污水处理厂二期工程项目部施工员姚林汐联系商定钢质水槽送货事宜。由于送货人手不足，肖忠攀请姚林汐帮忙安排人手协助卸货，姚林汐让肖忠攀与熟悉工地情况的人员刘俊（死者）联系，由刘俊协助为其选定卸货地点和找帮忙的人手，并将刘俊的电话号码告知肖忠攀。
9点左右，肖忠攀到工地后，按照口头协议，联系汕头市恒泰起重吊装有限公司，由汕头市恒泰起重吊装有限公司司机杨继康驾驶吊车（粤D59800）带公司员工江思阳进入工地，负责现场吊装起重卸货工作。
10点多肖忠攀与刘俊商定于中午休息的时候由刘俊带领作业人员林正彬前往现场帮忙卸货，并谈好支付报酬，随后刘俊告知肖忠攀卸货地点，肖忠攀安排杨继康到指定地点进行吊装作业。
12点左右，刘俊和林正彬到达卸货现场。由汕头市恒泰起重吊装有限公司提供索具，杨继康操作吊车（粤D59800），刘俊、林正彬在货车上负责在钢质水槽两端绑尼龙带、挂吊钩，江思阳、肖忠攀在地面协助解脱吊钩。刘俊在第三次起吊挂好吊钩后，从货车下来，寻找木方垫在卸载地点，肖忠攀也帮忙在现场垫木方。此时，吊车开始第三次起吊，钢质水槽离开货车时撞到货车围栏，致使钢质水槽滑动，靠近货车车头一端绑钢质水槽的尼龙带被割断，随即另一端尼龙带也被滑动的钢质水槽边缘割断，钢质水槽掉落砸到刘俊。刘俊倒在地上，头部在流血，后经120到现场后确认死亡。
（二）事故救援情况
12点08分,肖忠攀拨打了120，随后向新之地机械制造有限公司片区经理和部门总监打电话报告事故情况，同时给该工程项目部施工员姚林汐打电话报告事故情况。施工员姚林汐接到肖忠攀电话后，打电话给安全员陈业辉和项目经理陈立标汇报，同时赶往现场。12点19分,肖忠攀拨打了110。120医护人员到现场后确认刘俊死亡，新溪派出所组织民警到场处置。经市公安部门法医现场勘验，其意见为：刘俊死亡原因为创伤性休克。
龙湖区应急管理局接报后，立即通知属地街道新海街道，并迅速赶往事故现场开展调查并了解情况，现场要求施工方立即停止施工，落实现场保护、全力配合公安机关的调查，做好善后处置工作及落实隐患排查工作。
（三）事故应急处置的评估意见
经评估，事发后清远市新之地机械制造公司现场人员能及时报120、110，全力对刘俊进行抢救，新溪污水处理厂二期工程项目部能及时保护现场，救援过程中未导致更大人员伤亡和财产损失，未引起不良社会影响。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，死者，刘俊，男，汉族，1969年7月27日出生，户籍住址：四川省富顺县东湖镇石板村14组7号，公民身份号码：5103221969*。事发时，系清远市新之地机械制造有限公司临时雇用至现场协助卸货的作业人员。于2020年8月13日中午，在新溪污水处理厂工地卸货时被不锈钢水槽砸中，当场死亡。经汕头市公安局龙湖分局法医现场勘验，认定刘俊的直接死亡原因系创伤性休克【见广东省汕头市公安局龙湖分局新溪派出所出具的《居民死亡医学证明（推断）书》】（证书编号：S442019098576），排除非正常死亡的可能性。
事故造成直接经济损失人民币160万元，主要用于事故身亡者刘俊家属的经济补偿和善后处理事项。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事发现场勘察情况。事发现场没有设置视频监控，也没有事发经过的直接目击者。经市公安局龙湖分局刑事侦查大队技术中队原始现场勘查：
事故现场位于龙湖区新海街道新溪污水处理厂二期工地二沉池附近，该工地北侧停放有一辆红色解放牌大型吊车，该大型吊车车头朝向西侧，车辆悬挂牌为皖CB7797，在该大型吊车西侧地面上堆放有大量条状钢结构，在条状钢结构的南侧地面上见有一具男性尸体，该尸体呈仰卧状，头部朝西南侧，头部处的地面上见有大量滩状血迹，尸体身穿蓝色工服，双手戴有棉纱手套，在该尸体北侧的条状钢结构上见有一顶黄色的安全帽，尸体南侧的条状钢结构上见有一双黄色工业皮革手套，在尸体南侧地面上的条状钢结构的边角处见有一处大小为3cmx1.5cm血迹。
事发后调查组现场勘察情况如下：
1.载货货车（皖CB7797）、吊卸货物（钢质水槽）、卸货工具（汽车吊，粤D59800）保持事故时原状，现场没有发现吊带。
2.汽车吊额定起重重量80t，配备有60t大钩和5t小钩；车上贴有汽车吊安全技术操作规程，悬挂有“起重臂下，严禁站人”安全警示标识。
3.已吊卸货物（钢质出水槽）堆放在货车旁，现场共有钢质出水槽9根，其中下面6根，上面3根，上下两排出水槽之间垫有木垫。钢质出水槽长9m，宽30cm，重400kg。
(二)事故直接原因
吊装作业中，汕头市恒泰起重吊装有限公司现场作业人员索具选用不当，在吊装有锐边、棱角的钢质水槽时，在没有采取包垫护角防滑等防护措施的情况下，使用尼龙制品吊带作为索具；起重车司机操作不慎，起吊时钢质水槽一端碰撞到货车围栏，造成钢质水槽滑动，致使钢质水槽边缘棱角先割断了靠近货车车头一端尼龙吊带，另一端尼龙吊带也随即被滑动的钢质水槽边缘割断，以致钢质水槽掉落砸到刘俊，是事故发生的直接原因。
(三)事故间接原因
1.地面作业人员安全意识淡薄，违反了起重作业“起重臂下，吊钩和被吊垂物下面严禁站人、工作和通行”的操作规程和安全措施，违规在已起吊的钢质水槽的下方为钢质水槽垫木方。
2.新溪污水处理厂二期工程项目部对在本工地内进行吊装作业的新之地机械制造有限公司的安全生产管理工作失察，安全生产工作统一协调管理不力，未能及时发现并督促其整改存在的安全问题。
3.清远市新之地机械制造有限公司安全生产主体责任不落实。在租用汕头市恒泰起重吊装有限公司的吊车时，双方没有签订安全生产协议，明确各自的安全生产责任；明知送货时需要进行吊装作业，但派出送货的负责人对吊装作业不熟悉；临时雇用卸货的人员对吊装作业的危险性认知不足，也未能告知其危险性；在租用来的起重车选用吊具不当、没有配备司索工指挥的情况下仍违规组织吊装作业。
4.汕头市恒泰起重吊装有限公司安全生产主体责任不落实。租用给清远市新之地机械制造有限公司的起重车配备的索具不全，未配备具有相关资质的司索工和安全员，双方没有签订安全生产协议，明确各自安全生产职责；在没有司索工指挥的情况下进行吊装作业，严重违反起重作业“十不吊”安全规定。
(四)事故性质
经调查认定，龙湖区新海街道新溪污水处理厂二期工地（龙珠迁建）厂区工程工地“8•13”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议不再追究责任的责任人员（1人）
1.刘俊，男，51岁，四川富顺人，公民身份号码：5103221969*，系清远市新之地机械制造有限公司临时雇佣至现场协助卸货的作业人员，其安全意识淡薄，违反了“起重臂下，吊钩和被吊垂物下面严禁站人、工作和通行”的操作规程和安全措施，违规在已起吊货物（钢质水槽）的下方为钢质水槽垫木方，以致被滑落的钢质水槽砸到致亡，对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究其相关责任。
（二）建议依法给予行政处罚处理的责任单位（3家）
1.清远市新之地机械制造有限公司。企业安全生产主体责任不落实。在租用汕头市恒泰起重吊装有限公司的起重车时，双方没有签订安全生产协议明确各自的安全生产责任；现场负责人对吊装作业业务不熟悉，临时雇用人员对吊装作业的危险性认知不足，也未告知其危险性。租用来的起重车司机选用吊具不当，在没有配备司索工指挥的情况下仍违规组织吊装作业。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、四十、四十五条有关规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定给予行政处罚。
2.汕头市恒泰起重吊装有限公司。企业安全生产主体责任不落实。租用给清远市新之地机械制造有限公司的起重车配备的吊具不全，未配备具有相关资质的司索工和安全员，没有签订安全生产协议明确各自安全生产职责；在吊装作业中，司机操作不慎，选用吊具不当，在没有司索工指挥的情况下仍然进行吊装作业，严重违反起重作业“十不吊”安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、四十五条有关规定。对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定给予行政处罚。
3.新溪污水处理厂二期工程项目部。虽然与清远市新之地机械制造有限公司有安全生产协议，并签订了《汕头市新溪污水处理厂二期（龙珠迁建）厂区工程二沉池设备采购合同》（合同号：LTXX-SBCG-2020002），明确清远市新之地机械制造有限公司有关安全服务。但对工地内进行吊装作业的新之地机械制造有限公司的安全生产管理工作失察，安全生产统一协调管理不力，未能及时发现并督促其整改存在的安全问题，对事故发生负有一定管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定依法给予处理。
（三）建议给予行政处罚的责任人员（4人）
1. 郑利平，男，汉族，53岁，广州荔湾人，公民身份号码：5301021967*，作为清远新之地机械制造有限公司主要负责人，安全管理不到位，未健全安全生产规章制度，未与汕头市恒泰起重吊装有限公司签订安全生产管理协议，明确各自安全生产管理职责和应当采取的安全措施；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、四十五条有关规定，对事故的发生负有一定领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定给予行政处罚。
2. 冯乐乐，男，汉族，30岁，安徽宿州人，公民身份号码：3422011990*，作为汕头市恒泰起重吊装有限公司主要负责人，安全管理不到位，未能有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、四十一条有关规定，对事故的发生负有一定领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定给予行政处罚。
3. 杨继康，男，汉族，26岁，安徽宿州人，公民身份号码：3422011994*，系汕头市恒泰起重吊装有限公司员工，作为粤D59800汽车式起重吊装司机，严重违反起重作业安全管理规定作业，没有正确选用索具，并在悬吊重物下方有站人、通行、工作的情况下起重吊装，直接导致高坠事故的发生，对事故的发生负有一定责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条有关规定，建议由区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款规定给予行政处罚，由汕头市恒泰起重吊装有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
4. 姚林汐，男，汉族，34岁，天津蓟县人，公民身份号码：1202251986*，作为新溪污水处理厂二期工程项目部施工员，没有将清远市新之地机械制造有限公司到达工地后需要吊装作业的有关情况及时报告项目部，并通报项目部各有关部门；吊装作业现场更没有安排人员到场进行安全检查和协调管理，及时制止和纠正违章冒险作业，对事故的发生负有一定责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、四十五条有关规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第三款规定给予行政处罚。
若发现该事故涉嫌违纪和职务违法的，由监察机关依规依纪依法调查处理；若发现该事故涉嫌犯罪的，由司法机关依法调查处理。
六、事故防范和整改措施
这起事故暴露出事发单位及相关企业安全生产主体责任不落实和落实不到位，安全教育培训流于形式，从业人员安全生产意识淡薄，安全管理和防范不到位等问题教训，为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，确保生产安全，现提出以下事故防范和整改措施：
（一）新溪污水处理厂二期工程项目部要切实加强组织领导，进一步加强安全生产管理，落实安全生产责任，提高安全生产的自觉性，认真贯彻落实国家、省、市有关安全生产法律法规规章，严格执行安全生产技术操作规程，完善企业和施工现场作业安全管理工作制度，将安全生产责任、规章制度和各项措施逐级分解到班组和岗位及具体人员，并切实加强巡查监管，要抓好两个以上生产经营单位在同一作业区域进行生产经营活动统一组织、协调和管理工作，指定专职安全生产管理人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，杜绝安全事故的发生。
（二）汕头市恒泰起重吊装有限公司要切实落实企业安全生产主体责任，加强对从业人员的安全生产教育培训，使每个员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，严格执行各项安全技术标准、安全措施，遵守安全技术交底制度的规定，提高各类人员的安全管理水平和安全技术素质。尤其要教会和督促好吊装作业人员严格遵守起重作业安全管理规定作业、配备合格的索具，严防起重事故的再次发生。
（三）清远市新之地机械制造有限公司要进一步完善安全生产规章制度，一是对在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，要签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并加强现场安全检查和协调；二是加强从业人员的安全生产教育培训，提高从业人员的安全意识和自防自救能力，坚决制止、严肃查处违规、违章作业和冒险蛮干等不法行为。
（四）广东省建筑工程监理有限公司汕头市新溪污水厂二期（龙珠迁建）厂区工程监理部要落实监理人员加强对施工现场的安全巡视检查，及时发现和制止施工人员的违规作业行为，杜绝现场施工人员的违章作业行为，督促施工单位认真做好安全生产工作，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
（五）汕头市城市管理和综合执法局要加大对新溪污水厂二期（龙珠迁建）厂区工程项目建设质量和安全生产等方面的监管力度，加强安全生产检查督查工作，重点督促施工单位、监理单位落实安全责任，特别是督促工程安全组织管理、安全教育培训、专项施工方案、安全技术交底、隐患排查治理、现场安全管理、应急管理等安全管控工作落实到位，对存在的问题和隐患，要责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令暂时停止施工建设，确保施工作业安全。
（六）履行属地监管职责。龙湖区住建局、新海街道应积极配合上级政府及行业监管部门督促施工、监理企业严格落实安全生产主体责任，强化在建工地现场安全管理和隐患排查治理，不断提升安全防范管理水平。
新溪污水处理厂二期工地（龙珠迁建）厂区工程工地
“8•13”一般事故调查组
2020年12月31日