2020年10月5日14时50分左右，汕头市龙湖区金鸿木材加工场发生一起作业人员物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币70万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，龙湖区政府高度重视，于11月3日批复成立汕头市龙湖区金鸿木材加工场“10·5”物体打击一般事故事故调查组（以下简称“事故调查组”）进行调查，事故调查组由区应急管理局局长任组长，区应急管理局、龙湖公安分局、区总工会、区司法局（派一名公职律师）派员组成，负责事故调查处理。同时邀请龙湖区监察委派人参加，并聘请安全生产专家参与事故技术调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查。通过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任者处理建议，以及事故防范和整改措施建议。
一、基本情况
（一）事发涉及的相关单位概况
汕头市龙湖区金鸿木材加工场（以下简称为“金鸿木材加工场”）营业执照注册号：440507600382564，注册日期为2016年7月26日，经营场所位于汕头市龙湖区泰山路中段东侧(龙腾熙园斜对面），经营者为刘志红，组成形式为个人经营，类型为个体户，经营范围为木材、家具加工。
金鸿木材加工场未能提供安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程、安全教育培训记录、事故隐患排查和治理记录、生产安全事故应急预案等安全生产档案资料。
（二）事发涉及的相关人员概况
1、死者郭再良，男，汉族，事发前已在金鸿木材场工作半年，作为杂工日常负责收拾木材屑、摆放材料、吊装前套装绳索等工作。
2、刘志红，男，汉族，汕头市龙湖区金鸿木材加工场负责人。
3、刘奕耿，男，汉族，汕头市龙湖区金鸿木材加工场管理人员、吊机操作员。
4、纪浩强，男，汉族，汕头市龙湖区金鸿木材加工场工人。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
调查组根据鸥汀派出所、龙湖区应急管理局提供的事故相关资料，通过察看现场状况、技术勘验、询问相关人员以及调取事发部位的视频监控影像，对事故发生经过进行调查了解和综合分析，基本还原了事故经过：
2020年10月5日约14时50分（经与金鸿木材加工场负责人刘志红确认，该监控视频显示的时间与实际时间慢了一小时，即视频监控显示的13时50分，实际应为14时50分），金鸿木材加工场老板刘志红、郭再良以及三位同事（纪浩强、何群余、刘奕耿）正在仓库内进行木头搬运作业。郭再良、何群余用两条钢丝绳兜挂好涉事木头两端，由刘奕耿操纵桥式起重机控制手柄，吊往该仓库南侧的木头堆垛上。
14时52分，郭再良站在北侧的木头堆上、何群余站在南侧的木头堆上分别对被吊木头进行调整就位。14时54分，众人发现木头摆放到南侧木头堆后由于自身弯曲导致摆放不稳，认为将木头摆放到北侧木头堆上较为合适，于是重新吊起涉事木头，木头由于悬挂在空中伴有旋转。在第二次吊运木头过程中，木头两端正处于仓库东西朝向，且距离木头堆顶部有一定的高度时，原先站立在北侧木头堆上的郭再良想换个站立位置，准备俯身弯腰从木头底部钻过去，纪浩强、何群余、刘奕耿三人呼喊不能钻过去。此时捆绑木头东面朝向的钢丝绳末端（扣在吊钩上）突然从吊钩上滑落，失去东面朝向的钢丝绳吊运作用后，木头向仓库东面方向倾斜径直掉落，刚好砸到正要弯腰钻过去的郭再良头部，郭再良流血倒在木头堆上。
（二）事故救援情况
发现郭再良倒下，同事何群余、纪浩强立即将郭再良头上的钢丝绳拿开，合力将郭再良从木头堆上抬下来平放地面。14时55分刘奕耿拨打120，约15分钟后120救护人员到达现场，经120医护人员抢救后确认郭再良已无生命体征，金鸿木材厂老板刘志红拨打110报警，随后鸥汀派出所民警到达现场进行处置。
10月5日下午16时许，龙湖区应急管理局接鸥汀街道事故报告后，立即赶往事故现场开展调查和到鸥汀派出所了解情况，现场要求该加工场立即停止作业，落实现场保护、全力配合公安机关的调查，做好善后处置工作及落实隐患排查工作。
（三）事故应急处置的评估意见
经评估，事发后该加工场现场人员能及时、主动、有序开展应急救援工作，及时报120、110，并全力对郭再良进行救治。事故现场应急救援处置及时，救援过程中未发生次生事故，未导致更大人员伤亡的财产损失，未引起不良社会影响。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，郭再良，男，汉族，事发前已在金鸿木材场工作半年，作为杂工日常负责收拾木材屑、摆放材料、吊装前套装绳索等工作。事故造成直接经济损失人民币70万元，主要用于事故身亡者郭再良的家属经济补偿和善后处理事项。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事发现场勘察情况
调查组根据鸥汀派出所、龙湖区应急管理局提供的事故相关资料，通过察看现场状况、技术勘验、询问相关人员以及调取事发部位的视频监控影像，对事故发生经过进行调查了解和综合分析，基本还原了事故经过：
1、事故现场位于汕头市龙湖区金鸿木材加工场的钢结构框架仓库东侧位置，现场设有一台额定起重量2t的桥式起重机（不属于特种设备），吊钩上未设置防脱落钩舌片，采用两条钢丝绳和“兜挂法”对木头进行吊装。
2、仓库北面墙壁上有设置一块“严禁站人”的文字警示标识，现场未设置安全管理制度、桥式起重机安全操作规程，未张贴“必须戴安全帽”、“当心吊物”等安全警示标志，作业场地摆放尺寸不一的木头。据了解事故当天，涉事的木头长度约4m，重600kg。现场有一处视频监控装置，能覆盖事发部位。
（二）事故直接原因
在吊钩无防脱落钩舌防护下，木头吊运旋转，捆绑木头的钢丝绳在吊钩发生互挤，造成钢丝绳心型环滑脱，导致木头掉落砸在违法操作规程从已吊起的木头底部钻越的郭再良头部，致其当场死亡。
（三）事故间接原因分析
1、金鸿木材加工场安全生产管理不到位，未建立健全安全生产管理制度和安全操作规程；对员工的安全生产培训教育不落实，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产管理制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，导致个别员工发生违规钻越吊物下方行为。
2、金鸿木材加工场未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽、防砸鞋），并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
3、金鸿木材加工场未建立事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（起重吊钩无防脱钩舌片、钢丝绳随意捆绑）。
（三）事故性质认定
经事故调查技术组调查认定，汕头市龙湖区金鸿木材加工场“10•5”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议免予追究责任的责任人员（1人）
郭再良，男，汉族，事发前已在金鸿木材场工作半年，作为杂工日常负责收拾木材屑、摆放材料、吊装前套装绳索等工作。吊装作业期间安全生产意识淡薄，为贪图方便，违法操作规程从已吊起的木头底部钻越，吊在空中的木头掉落，刚好砸到头部致其当场死亡。对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究其相关责任。
（二）建议给予行政处罚的责任单位（1家）
汕头市龙湖区金鸿木材加工场。未认真履行安全生产主体责任，未建立健全企业安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程；对员工的安全生产培训教育流于形式，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产管理制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未建立事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（起重吊钩无防脱钩舌片、钢丝绳随意捆绑）；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽、防砸鞋），并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八、四十二条有关规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定给予行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的责任人员（1人）
刘志红，男，汉族，作为汕头市龙湖区金鸿木材加工场负责人。履行安全生产工作职责不到位，未建立健全企业安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程和安全生产应急救援预案；安全监管不到位，未能督促检查本单位的安全生产工作，没有及时消除生产安全事故隐患，其存在未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条有关规定职责的行为，对事故的发生负有直接领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定给予行政处罚。
若发现该事故涉嫌违纪和职务违法的，由监察机关依规依纪依法调查处理；若发现该事故涉嫌犯罪的，由司法机关依法调查处理。
六、事故防范措施及建议
这起事故暴露出汕头市龙湖区金鸿木材加工场现场安全管理存在漏洞，为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，现提出以下事故防范和整改措施：
1、汕头市龙湖区金鸿木材加工场应落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度和安全操作规程，相关管理制度及操作规程悬挂上墙，建立隐患排查治理制度，及时消除事故隐患。
2、汕头市龙湖区金鸿木材加工场要吸取事故教育，加强员工安全教育和技能培训，坚决杜绝“三违”现象，完善相关设施设备安全防护设施（起重吊钩、钢丝绳），设置安全警示标志，配备劳动防护用品，防止类似事故再次发生。
3.鸥汀街道要加强对本辖区内生产经营单位安全防范状况的监督检查，协助上级政府有关部门依法履行安全监管职责，督促企业落实安全防范主体责任，强化企业现场安全管理和隐患排查治理，不断提升安全防范管理水平。
汕头市龙湖区金鸿木材加工场“10•5”一般事故调查组
2021年2月4日