2020年9月12日上午，龙湖区新溪街道中三合村一钢筋加工点发生一起作业人员起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币180万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，龙湖区政府于9月19日成立中三合村钢筋加工点“9•12”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）进行调查，事故调查组由区应急管理局牵头，成员由区应急管理局、龙湖公安分局、区总工会、区司法局派员组成。同时邀请龙湖区监察委派人参加，并聘请市安全生产专家参与事故技术调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查。通过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任者处理建议，以及事故防范和整改措施建议。
一、基本情况
（一）事发涉及单位概况
新溪街道中三合村钢筋加工点，为谢任明于2018年上半年利用新溪街道中三合村的闲置场地，独自经营钢筋加工，该加工点没有营业执照、未能提供安全生产有关档案资料。
（二）事发涉及的相关人员概况
1.吴文光（死者），男，汉族，1987年1月2日出生，新溪街道中三合村钢筋加工点工人。
2.谢任明，男，汉族，1957年8月23日出生，新溪街道中三合村钢筋加工点的个人投资者，也是该加工点的负责人。
3.丁福尾，男，汉族，1988年7月10日出生，为随车吊司机，持有《中华人民共和国特种设备作业人员证》，作业项目代号为Q8（流动式起重机司机）；发证机关为吐鲁番市质量技术监督局；证件有效期为2018年5月16日至2022年5月15日；持有机动车驾驶证，准驾车型为B2。
4.丁晓尾，男，汉族，1977年8月8日出生，为丁福尾雇佣的工人，主要跟随丁福尾的随车吊进行钢筋捆绑和整理工作。
5.陈瑞坤，男，汉族，1966年4月9日出生，为涉事随车吊介绍人，介绍吊车司机丁福尾给谢任明。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
因事故发生现场未设置监控视频，调查组通过察看现场状况、技术勘验及询问相关人员，对事故发生经过进行调查了解和综合分析，基本还原了事故经过：
谢任明独自经营的新溪街道中三合村钢筋加工点因吊运盘条需要，经陈瑞坤介绍，谢任明雇用了丁福尾的随车吊为其进行吊运作业，丁福尾雇用了丁晓尾协助吊运工作。
2020年9月12日6时30分左右，丁福尾、丁晓尾和钢筋加工点内的作业人员吴文光三人在钢筋加工点进行盘条吊运作业，三人均未佩戴安全帽。吴文光在地面负责用钢丝绳捆绑盘条，丁晓尾在随车吊车厢上负责卸钢丝绳，吊车司机丁福尾负责操作吊车进行吊运。在将两捆盘条吊到车厢后，6时38分吴文光捆绑好第三捆盘条后站在车厢和吊钩中间，丁福尾操作吊起第三捆盘条，盘条吊起后离地约1.6米左右产生晃动，晃动的盘条碰撞到吴文光的后脑，吴文光倒在地上。
（二）事故救援情况
丁晓尾发现吴文光倒下后，从车厢上跳下来，扶起吴文光上半身。随车吊司机丁福尾见状，于6时38分拨打120和6时59分拨打110报警，钢筋加工点的其他工友见状也电话通知谢任明，谢任明接报后赶赴现场处置并通知新溪街道工作人员。新溪派出所民警比120救护人员先到达现场进行处置，随后120救护人员到达现场抢救后确认吴文光已无生命体征。
龙湖区应急管理局接报后会同属地街道新溪街道，迅速赶往事故现场开展调查和到新溪派出所了解情况，现场要求该加工场立即停止作业，落实现场保护、全力配合公安机关的调查，做好善后处置工作及落实隐患排查工作。
（三）事故应急处置的评估意见
经评估，事发后该加工点现场人员能及时、主动、有序开展应急救援工作，及时报120、110，并全力对吴文光进行救治。事故现场应急救援处置及时、方法得当，救援过程中未发生次生事故，未导致更大人员伤亡的财产损失，未引起不良社会影响。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，吴文光，男，汉族，1987年1月2日出生，系新溪街道中三合村钢筋加工点工人，负责地面捆绑盘条工作，吊装作业期间未佩戴安全帽，违规站立于随车吊起重臂旋转范围内，被吊起后晃动的盘条碰撞头部致死。经汕头市公安局龙湖分局法医初步鉴定，吴文光依据尸表检验，符合颅脑损伤死亡。
事故造成直接经济损失人民币180万元，主要用于事故身亡者吴文光的家属经济补偿和善后处理事项。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事发现场勘察情况。事故发生现场没有设置视频监控，也没有事发经过的直接目击者。事发后现场勘察情况如下：
1.事故现场位于新溪街道中三合村钢筋加工点内，该钢筋加工露天堆放建筑用钢筋加工设备、钢筋，涉事车辆为一台额定起重量12t的随车吊（不属于特种设备），吊钩上未设置防脱落钩舌片，吊臂上有出厂时印上的“起重臂下严禁站人”标志，现场未见设置“当心吊物”“必须戴安全帽”等安全标志以及起重吊装安全操作规程。
2.随车吊的车厢上已装有两捆热轧光圆钢筋（俗称“盘条”，从钢铁厂出厂时已进行盘卷，便于装车运输），发生碰撞的第三捆盘条目前已放置在地面，重约2000kg。
4.事故涉及的随车吊。属司机丁福尾私人所有，车牌号：赣G57826，车辆类型为重型普通货车；使用性质为货运；车辆识别代号LXUX4C456KL052356；机动车行驶证发证日期为2019-04-16；车辆检验有效期至2021年4月；吊臂额定起重量为12吨。
(二)事故直接原因
死者吴文光安全意识淡薄，在起吊过程中违规站立在随车吊起重臂下，并且没有按规定佩戴安全帽，被晃动的盘条撞击，导致其颅脑损伤致死，这是事故发生的直接原因。
(三)事故间接原因
1. 丁福尾作为随车吊操控者，安全意识不强，现场安全检查不全，在操作随车吊过程中出现视线受车箱板和钢筋盘条遮挡的情形，未能及时发现死者吴文光依然站立在起重臂下。
2.谢任明不熟悉起重吊装作业，没有跟雇用人员签订安全生产协议，明确双方安全生产职责，也没有提出具体安全工作要求。其经营的钢筋加工点未建立健全安全生产管理制度和安全操作规程，对员工的安全生产培训教育流于形式，未能保证从业人员具备起重吊装作业必要的安全生产知识，没有安排专门人员对吊装作业现场进行安全管理，以致未能及时发现并制止员工违规站立在吊臂旋转区域内作业等行为。
3.该钢筋加工点未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽），并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
(四)事故性质
经调查认定，龙湖区新溪街道中三合村钢筋加工点“9•12”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议免予追究责任的责任人员（1人）
吴文光，男，33岁，广东潮阳人，系新溪街道中三合村钢筋加工点工人，吊装作业期间未佩戴安全帽，违规站立于随车吊起重臂下，被吊起后晃动的盘条碰撞头部致死。对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究其相关责任。
新溪街道中三合村钢筋加工点，系为个人投资经营点，其个人投资者也是该加工点主要负责人谢任明。未履行安全生产主体责任，安全管理混乱，在吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，未能教育和督促从业人员严格遵守起重吊装作业的规章要求，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽），并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十条、第四十二条有关规定。对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定给予行政处罚。
丁福尾，男，汉族，1988年7月10日出生，作为随车吊操控者，安全意识不强，现场安全检查不全，在操作随车吊过程中出现视线受车箱板和钢筋盘条遮挡的情形，未能及时发现死者吴文光依然站立在起重臂下，对事故的发生有一定的责任，建议由新溪街道依法依规对其进行批评教育。
若发现该事故涉嫌违纪和职务违法的，由监察机关依规依纪依法调查处理；若发现该事故涉嫌犯罪的，由司法机关依法调查处理。
六、事故防范和整改措施
这起事故暴露出事发单位安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训流于形式，从业人员安全生产意识淡薄，安全管理和防范不到位等问题教训，为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，确保生产安全。现提出以下事故防范和整改措施：
1.新溪街道要按有关法律法规立即取缔新溪街道中三合村钢筋加工点。
2. 新溪街道要按照“属地管理”的原则，认真宣传国家、省、市相关安全生产法律法规，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，并加强安全生产检查督查，及时发现和消除事故隐患，坚决防范和遏制类似事故发生。
3. 新溪街道要落实中三合村居委收回该闲置地，加强对村里闲置土地的日常巡查，严格规范土地使用，防止无关人员和车辆进入。
中三合村钢筋加工点“9•12”一般事故调查组
2021年1月12日