2021年9月16日15时许，位于龙华街道龙头村丽枫酒店（未营业，以下简称为“丽枫酒店”）户外加装消防楼梯施工工地，发生一起人员高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币90万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，龙湖区政府高度重视，于9月26日批复成立龙华街道龙头村丽枫酒店 “9•16”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）进行调查，事故调查组由区应急管理局局长任组长，成员由龙湖公安分局、区应急管理局、区司法局、区总工会派员组成。同时邀请龙湖区监察委派员监督，邀请区住建局参与协助调查，并聘请安全生产专家参与事故技术调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查。通过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，以及发函到区住建局和龙华街道办事处调查了解情况，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任者处理建议，以及事故防范和整改措施建议。
一、基本情况
（一）事发涉及单位概况
1.汕头市泰荣投资有限公司。统一社会信用代码：91440500MA514B5N9T；法定代表人：蔡建设；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；营业期限：长期；住所：汕头市龙湖区外砂镇龙头村北畔园建发织造厂4楼401房（2020年1月，原外砂镇拆分成外砂和龙华两个街道，该厂现属龙华街道管辖）；经营范围：对酒店业投资，股权投资，房地产开发经营，物业管理，自有物业租赁，建筑工程施工，园林绿化工程施工；销售：建筑材料、装饰材料、家俱、家用电器。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2.杨俞飞（个体工商户）。经营者：杨俞飞；注册号：440508600474030；类型：个体户；注册日期：2014年11月07日；经营场所：汕头市金平区北墩新乡路溪墘路50号之一；经营范围：加工，五金。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
（二）事发涉及的相关人员概况
1.江福全（死者），男，汉族，系杨俞飞临时雇佣从事消防楼梯搭建安装工作的施工人员。
2.卢建河，男，汉族，系龙华街道龙头村北畔园建发织造厂房屋业主。
3.蔡建设，男，汉族，系汕头市泰荣投资有限公司法定代表人。
4.郑创书，男，汉族，系事发时作为龙华街道丽枫酒店装修项目负责人。
5.杨俞飞，男，汉族，系事发时承接龙华街道丽枫酒店户外消防楼梯搭建安装工程的包工头。
（三）事发涉及工程基本概况
2018年1月26日，汕头市泰荣投资有限公司法定代表人蔡建设向卢建河租赁位于龙湖区龙华街道龙头村北畔园建发织造厂的房产，整幢建筑面积大约10300㎡，地上12层、地下车库1层，地上每层建筑面积679㎡，计划装修改造为酒店营业，酒店名字为丽枫酒店。双方签订有《房产租赁合同》，约定租期为2018年6月1日至2033年5月31日。签订合同后，汕头市泰荣投资有限公司着手办理酒店营业手续，组织人员进行室内装修，事发时尚未取得营业执照。
2021年7月15日，龙湖消防救援大队在对龙华街道丽枫酒店的消防安全承诺情况进行核查时，发现该建筑“西北面疏散楼梯间宽度不符合消防技术规范标准”，于2021年7月20日发出责令限期整改通知书，责令丽枫酒店于2021年9月20日前改正。
为保障丽枫酒店的消防整改及内部装修近期开展和落实，汕头市泰荣投资有限公司将丽枫酒店的装修工程委托郑创书为装修项目负责人，与其签订了《委托书》和《丽枫酒店装修合同》，约定装修工程总造价68.5万元。装修合同中提及的外消防楼梯，即在丽枫酒店西北面外墙旁增设一条户外钢架构消防楼梯，对应落实消防问题。该户外钢架构消防楼梯项目工期为2021年7月26日开工，计划于2021年9月20日竣工。另外双方签订了《装修管理服务协议》，明确了双方安全生产管理责任，若装修发生违章行为、责任事故等，承包方（郑创书）为第一责任人。
杨俞飞与在丽枫酒店室内做铝合金门窗的施工人员邢戏互为朋友关系，2021年8月份经邢戏作为中间人介绍，杨俞飞从郑创书手头承接了该户外钢架构消防楼梯搭建项目，双方口头约定消防楼梯的工程费用共计10.5万元，其中2万元作为脚手架搭设费用（脚手架可对消防楼梯进行外围防护，防止人员坠落），截至事发时杨俞飞已收到工程款5万元。杨俞飞参照其它酒店的户外钢架构消防楼梯照片和结合以往安装消防楼梯的经验，定好户外钢架构消防楼梯的尺寸规格。杨俞飞在9月份初进场后从加固消防楼梯底部开始做起，由于没找到合适人员搭设消防楼梯的脚手架，加上工期紧张，杨俞飞考虑目前消防楼梯搭设高度较低，就想着做好个人防护措施先行安装消防楼梯上部构件。个人防护措施即从丽枫酒店顶楼的屋顶放下来两条安全绳，为施工人员高处作业时提供安全带的系挂点。杨俞飞注册的个体户组织，不具备消防设施工程专业承包资质，临时雇佣从事消防梯搭建安装的作业人员江福全没有取得高处作业、电焊作业等特种作业操作证，该消防梯没有设计图纸及施工方案，也没有向属地街道和相关部门报备。
（四）涉事单位安全管理情况
事发时丽枫酒店尚未营业，杨俞飞为个体户，均未能提供安全生产管理档案资料。
（五）属地及部门履职情况
1.龙华街道办事处。2021年9月12日，龙华街道办事处综合执法办工作人员在日常巡查中发现，龙头村丽枫酒店涉嫌未经政府有关部门批准擅自搭建户外钢架构消防楼梯，施工现场存在施工人员高空作业未系挂安全带、没有做好围挡防护（未搭设脚手架对其消防楼梯进行防护）、建筑材料乱堆放等问题，现场执法人员暂扣杨俞飞等人2件施工工具，责令丽枫酒店停止施工，并于9月13日对其发出《责令停工通知书》，要求尽快办妥相关手续。2021年9月13日至9月15日，丽枫酒店和杨俞飞均按要求进行停工。
2.区住建局。根据《广东省住房和城乡建设厅关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额的通知》相关规定：工程投资额在100万元以下（含100万元）或者建筑面积在500平方米以下（含500平方米）的房屋建筑和市政基础设施工程（以下称限额以下小型工程），可以不申请办理施工许可证。龙头村麗枫酒店户外加装消防楼梯项目未在区住建局办理过相关手续，不属区住建局监管项目。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
因事故发生现场未设置视频监控装置，调查组通过察看现场状况、技术勘验及询问相关人员，对事故发生经过进行调查了解和综合分析，基本还原了事故经过：
杨俞飞考虑到消防楼梯目前才制作一部分，钢梯上部分构件尚未焊接牢固，担心被风吹倒。9月16日上午，他带着江福全、陈银海、胡钊伟、陈俊岳4人，来到丽枫酒店对消防楼梯进行加固。杨俞飞安排江福全在二楼半平台加固焊接，杨俞飞、胡钊伟、陈俊岳3人看到江福全在消防楼梯二楼半平台攀爬木折梯时未将安全带系挂在安全绳上，杨俞飞马上叫喊提醒江福全，但江福全当时没有理会，而是继续攀爬。杨俞飞随后走上消防楼梯准备督促江福全正确系挂安全带，刚走到消防楼梯第一个转弯平台位置时，时间即15时8分左右，众人听到江福全大叫一声，看到江福全本人连同木折梯一起坠落至地面，坠落高度约6.5m。
（二）事故救援情况
发现江福全人梯一起从消防楼梯上坠落后，在场的杨俞飞、陈银海、胡钊伟等人上前查看伤情后，发现江福全头部流血，杨俞飞安排陈银海拨打120。15时30分许，120救护人员到达现场对江福全进行抢救，江福全经抢救无效死亡，陈银海随即拨打110报警，民警随后到现场处置。
龙湖区应急管理局接报后，迅速赶往事故现场开展调查和到当地派出所了解情况，现场要求丽枫酒店立即停止作业，落实现场保护，全力配合公安机关的调查，做好善后处置工作及落实隐患排查工作。
（三）事故应急处置的评估意见
经评估，事发后丽枫酒店及现场人员能及时、主动、有序开展应急救援工作，及时拨打120、110，并全力对江福全进行抢救。事故现场应急救援处置及时、方法得当，救援过程中未发生次生事故，善后工作处置有力有效，未导致更大人员伤亡的财产损失，未引起不良社会影响。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。死者江福全，男，福建省漳州市诏安县人。经公安部门对江福全尸体进行法医学检验后，检验意见：死者江福全符合高坠致颅脑损伤死亡【见汕头市龙湖区公安分局刑侦大队技术中队《法医学尸表检验意见书》（〔2021〕144号）】。
事故造成直接经济损失人民币共90万元，主要用于事故身亡者江福全的家属经济补偿和善后处理事项。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事发现场勘察情况
调查组通过察看现场状况及图片资料，结合公安部门现场勘查，现场勘察情况如下：
1.事故现场位于龙湖区龙华街道龙头村的丽枫酒店外围，丽枫酒店目前尚未营业，处于室内装修阶段，发生事故的户外钢架构消防楼梯位于丽枫酒店西北面外墙旁。
2.消防楼梯目前已停工，楼梯出入口采用栏杆和木板进行封堵，并摆放有反光路锥（即反光雪糕筒）进行警示。消防楼梯事发时已安装至丽枫酒店楼层四楼外墙位置，酒店楼层第三楼和第四楼外墙位置均已开设门洞（事故现场勘查后已用木板进行封堵），准备与消防楼梯连通，消防楼梯部分扶手栏杆尚未安装，酒店外墙旁有两条从屋顶放下来的绳子，据现场管理人员描述，该绳子为施工人员提供安全带系挂点。
3.事故人员连同木折梯坠落的部位，位于消防楼梯的二楼半位置，结合事故人员攀爬在木折梯上的高度，判断事发时的坠落高度约6.5m左右，属于高处作业范围。事故人员坠落在消防楼梯地面的血迹已清理，木折梯已不在现场。现场未见相关安全标志。
4.现场未安装视频监控装置，未能提供坠落事故现场影像资料。
（二）事故直接原因
江福全安全意识淡薄，站在木折梯上从事消防楼梯焊接加固作业时，未听从劝阻正确系挂安全带，因站立不稳失去重心，导致人连同木折梯一起坠落至地面致死。
（三）事故间接原因
1.不具备承揽工程相关资质。杨俞飞不具备承揽户外钢架构消防楼梯安装工程资质，江福全等施工人员未取得高处作业、电焊作业等特种作业操作证，违规作业，是事故发生的间接原因之一。
2.安全防护措施缺失。杨俞飞作为消防楼梯安装项目负责人，未制定设计图纸和施工方案，未对作业环境存在的安全风险进行辨识，未搭设消防楼梯防护脚手架，是事故发生的间接原因之二。
3.安全管理不到位。郑创书与杨俞飞之间只有口头协议，没有签订专门的安全生产管理协议，安全生产工作统一协调、管理不力，对高处作业人员的违规行为未能有效阻止，是事故发生的间接原因之三。
（四）事故性质
经事故调查组调查认定，龙华街道丽枫酒店“9•16”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议免予追究责任的责任人员（1人）
江福全，男，汉族，福建省诏安县人，系杨俞飞临时雇佣的施工人员。其安全意识淡薄，无证违规从事高处作业、电焊作业，且未听从劝阻正确系挂安全带，因站立不稳失去重心，导致人连同木折梯一起坠落至地面致死，对事故的发生负直接责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第五十七条规定，鉴于其本人已在事故中身亡，建议免予追究其责任。
（二）建议依法给予行政处罚的责任单位（2家）
1.杨俞飞（个体工商户）。企业安全生产主体责任不落实，对承揽的户外钢架构消防楼梯安装工程，未制定施工方案、未对作业环境存在的安全风险进行辨识，作业过程未投入所必需的资金搭设脚手架，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条、二十三条有关规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款规定给予行政处罚。
2.汕头市泰荣投资有限公司。企业安全生产主体责任不落实，将户外消防楼梯安装项目发包给不具备承揽工程相应资质的杨俞飞，未与杨俞飞签订专门的安全生产管理协议，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一、二款规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一、二款规定给予行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的责任人员（1人）
郑创书，男，46岁，梅州市丰顺县人，系丽枫酒店装修项目负责人。对丽枫酒店装修项目的安全管理不到位，未对消防楼梯施工的安全生产工作统一协调、管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一、二款规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一、二款规定给予行政处罚。
（四）建议责令向上级政府作检查的单位（1家）
龙华街道办事处虽然有检查发现杨俞飞涉嫌未经政府有关部门批准擅自搭建户外钢架构消防楼梯的行为，但是未能采取措施有效制止杨俞飞违规施工作业行为，跟踪监督不得力，在本辖区的安全生产监督管理上存在漏洞，对事故的发生负有属地管理上的责任，建议责令龙华街道办事处向区政府认真作出检查。
若发现该事故涉嫌违纪和职务违法的，由监察机关依规依纪依法调查处理；若发现该事故涉嫌犯罪的，由司法机关依法调查处理。
六、事故防范和整改措施
这起事故暴露出龙华街道丽枫酒店装修项目工程安全管理存在漏洞，安全防护措施缺失，为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，现提出以下事故防范和整改措施：
（一）加强合同管理，明确安全职责。建设单位要选择具备建筑工程施工总承包资质或消防设施工程专业承包资质以及安全生产条件的承包商，来承建户外加装消防楼梯钢架构搭建项目，按照要求与承包单位依法订立书面合同，在合同中明确双方的权利和义务，并签订安全管理协议，确定双方的安全管理职责。
（二）提高安全责任觉悟，依法依规施工。施工单位应依法取得资质证书，并在资质范围内承揽工程并组织施工。消防楼梯的设计要委托具备建筑行业工程设计资质或者消防设施工程设计专项资质的单位，设计图纸要满足《建筑设计防火规范》等有关规范要求，并经相关审图机构审查合格。要加强施工现场安全管理工作，制定安全操作规程并督促施工人员严格遵守。要加强特种作业人员操作证的审查把关，所雇的施工人员应持有对应作业范围的资格证件。要加强安全教育培训工作，组织施工人员进行安全技术交底。要做好现场高处作业的安全防护措施，及时督促检查施工人员正确的使用和佩戴个人安全防护用品，严防高坠事故的再次发生。
（三）落实监管文件要求，从源头消除事故隐患。属地街道应针对工程项目常见的“无资质、无技术、无培训、无方案”等问题，建立“开工备案、现场核查、日常巡查、执法检查、宣传引导”的常态化监管模式，切实做到隐患排查整改落实，全面梳理排摸在建项目施工现场事故隐患，发现违章行为坚决予以停工整改，切实堵塞安全漏洞。
龙华街道丽枫酒店“9•16”高处坠落一般事故调查组
2021年12月2日