2022年3月13日，位于龙湖区龙华街道广东华粤安环保科技股份有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币85万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，龙湖区政府成立龙华街道广东华粤安环保科技股份有限公司“3•13”物体打击一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）进行调查，事故调查组由区应急管理局局长担任组长，成员由区应急管理局、龙湖公安分局、区总工会、区司法局派员组成。事故调查组邀请龙湖区监察委派员监督，并聘请安全生产专家参与事故技术调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查。通过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任者处理建议，以及事故防范和整改措施建议。
一、基本情况
（一）事发涉及单位概况
广东华粤安环保科技股份有限公司（以下简称为“华粤安公司”），统一社会信用代码91440507742959317Q，类型为股份有限公司（非上市，自然人投资或控股），注册住所为汕头市龙湖区外砂镇大衙迎宾北路西侧，法定代表人为王雨田，注册资本人民币肆仟万元，成立时间为2002年8月28日，营业期限为长期，经营范围为环境污染处理专用材料、环保设备、合成材料、纸制品的技术研发及技术转让：污水处理及再生利用；生产、销售：白板纸、纸板、文化纸、牛卡纸、瓦楞纸、包装用纸、纸制品；加工、销售：纸箱、纸盒；收购本企业自用废纸；销售：化工产品及原料（危险化学品除外）；货物进出口、技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
华粤安公司自2022年春节后处于停产状态，原预计2022年3月15日正式开工，事发前正对新员工进行岗前培训和处于设备检修保养状态，为后续开工落实准备工作。
（二）事发涉及的相关人员概况
1.魏付乐（死者），男，汉族，1960年2月13日出生，于2022年2月16日由老乡介绍到华粤安公司务工，于2022年3月7日任为制浆车间碎浆岗位操作人员（3月7日与华粤安公司签订劳动合同），负责将废纸堆垛铁丝线剪断并拉扯堆垛散落废纸。处于接受碎浆岗位操作人员的岗前安全培训期间，由班组长进行安全培训并组织实操，并有强调“不能对叠起来的两个堆垛进行拆剪”，在教会操作方式后可对废纸堆垛进行拆剪作业，培训期间工作时间安排为上午8时至10时和11时半至16时半，待3月15日正式开工后，其正式上班时间安排为22时至隔天8时，据现场其他员工反映事故当天魏付乐有佩戴防护面罩和手套。
2.王雨田，男，汉族，1970年11月11日出生，为广东华粤安环保科技股份有限公司法人代表。
3.方逸毫，男，汉族，1964年1月1日出生，为广东华粤安环保科技股份有限公司副总经理；2019年3月参加汕头市楠洋安全培训有限公司的生产经营单位主要负责人培训，并经考核合格，安全培训证书编号：201901594。
4.陈记开，男，汉族，1968年4月1日出生，为广东华粤安环保科技股份有限公司制浆车间负责人。
（三）涉事单位安全管理情况
1.安全管理机构。华粤安公司成立了安全生产管理机构负责日常安全管理工作，配备2名专职安全管理人员定期对公司内进行巡查，及时纠正违章作业。
2.安全管理制度、安全责任制。华粤安公司有制定《安全生产责任制》，副总经理方逸毫与各部门负责人签订了安全生产责任书，各部门负责人与部门内员工签订安全生产责任书，安全责任层层落实；有制定《安全生产规章制度》，建立包括劳动防护用品管理制度、安全教育培训管理制度、事故隐患排查与治理管理制度（安全检查管理制度）等。
3.安全操作规程。华粤安公司有编制《安全操作规程汇编》，涵盖制浆、造纸、空压站、行车、机修、锅炉房、电工作业等方面或作业的安全操作规程，但在《拣纸工安全规程》内容中针对拆剪作业的安全注意事项，只描述“扒拉废纸，要从上到下逐层进行，严禁掏洞，以防纸垛坍塌”，未明确拆剪上部废纸堆垛是否存在纸堆掉落的安全风险或废纸堆垛应单独平放后才能拆剪等内容。
4.生产安全事故应急预案。有编制《广东华粤安环保科技股份有限公司安全生产事故应急预案》，应对事故类型包括物体打击事故类型，明确应急救援措施，之前有定期进行消防、机械伤害等事故类型的应急演练活动。
5.安全教育记录。华粤安公司有编制2022年度安全培训计划，定期对员工进行安全生产培训教育，未发现提供死者魏付乐上岗前的新进场员工三级安全培训教育记录（公司级培训记录）。
6.安全检查情况。华粤安公司采取公司级、车间级、班组级和安全管理人员巡查等多种形式进行安全检查，发现安全隐患及时制止并落实整改，查检查记录未发现有针对废纸堆垛拆剪的隐患排查记录。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
因事故发生现场未设置监控视频，调查组通过察看现场状况、技术勘验及询问现场相关人员，对事故发生经过进行调查了解和综合分析，基本还原了事故经过：
2022年3月13日上午8时30分左右， 制浆车间作业人员孙保林、魏付乐等5人在废纸堆场拆剪废纸堆垛上的捆绑铁丝，现场废纸堆垛单独摆放，也有两个废纸堆垛垂直叠放。魏付乐在剪一处叠放堆垛时，先剪开下面堆垛的铁丝并拉开铁丝，随后拆剪上面堆垛的铁丝，拉着剪断后的铁丝围着废纸堆垛转圈展开，此时正背对着堆垛。突然上面堆垛失稳后部分纸堆散落砸下来，将魏付乐压趴在地面。
（二）事故救援情况
发现魏付乐被纸堆压在地上，旁边同事孙保林大声呼喊其他人过来帮忙，周边其他同事闻讯后赶紧过来想搬动压在魏付乐身上的纸堆，但因纸堆过重无法搬动。旁边抱纸车司机乔成林听到呼喊后立即操作抱车，抱走压在魏付乐后背的部分纸堆以减轻重量，众人得以将魏付乐从纸堆拉出来并将其翻身，发现魏付乐已昏迷并嘴角流血。制浆车间二楼的制浆主管陈记开听到废纸堆场喧闹声音，赶到现场了解情况并报告公司副总经理方逸毫和污水车间主管巫金源，两人立即赶赴事故现场，巫金源到达事故现场后拨打120，随后120救护人员到达现场对魏付乐进行抢救。魏付乐经抢救无效宣布死亡，方逸毫立即上报龙华派出所和龙华街道，龙华派出所人员随后到现场处置。
龙湖区应急管理局接报后，迅速赶往事故现场开展调查和到龙华街道、龙华派出所了解情况，现场要求华粤安公司立即停止生产和培训，落实现场保护、全力配合公安机关的调查，做好善后处置工作及落实隐患排查工作。
（三）事故应急处置的评估意见
经评估，该公司事发后现场人员能及时、主动、有序开展应急救援工作，及时报120、110，并全力对魏付乐进行救治。事故现场应急救援处置及时、方法得当，救援过程中未发生次生事故，未导致更大人员伤亡的财产损失，未引起不良社会影响。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。魏付乐，男，汉族，1960年2月13日出生，为华粤安公司制浆车间碎浆岗位操作人员。经龙湖公安局刑侦大队技术中队出具的《法医学尸表检验意见书》（[2022] 39号）检验：魏付乐“尸表检验死者颜面部稍肿胀，双侧下睑点状出血，右足见裂伤13cm×3cm，余未见异常；如要明确死因，建议尸体解剖；死者尸表具体损伤成因，请结合调查”。死者家属表示对公安机关的调查结论无异议。
事故造成直接经济损失人民币85万元，主要用于事故身亡者魏付乐的家属经济补偿和善后处理事项。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事发现场勘察情况。
1.事故现场位于广东华粤安环保科技股份有限公司的制浆车间废纸堆场内，现场摆放多个外购废纸堆垛，有单个堆垛平放和2个堆垛垂直叠放两种方式，每个废纸堆垛由4至5根铁丝环绕捆绑，堆垛里面纸被压缩得很紧凑。据现场管理人员描述，事故当天的堆垛呈长方体，规格（长宽高）为1.2m×1m×1.1m，重量约1吨，当前事故位置已被其他废纸堆垛占据。
2.现场有作业人员进行单独堆垛拆剪作业，在拆剪捆绑的铁丝后并拉开铁丝，堆垛里的纸堆会松垮并往下散落。
3.现场高处位置有张贴“当心落物”安全警示标志、制浆车间安全生产管理规定，规定中有列出“拆剪废纸包只能一个高，如有两个叠起的可拒绝拆剪”的内容。管理人员反映为事故后增设。
4.废纸堆场周边有安装视频监控装置，由于事故当天死者魏付乐所处位置被废纸堆垛遮挡或监控位置距离较远，未能提供完整有效的事故现场影像资料。
(二)事故直接原因
魏付乐作为新入职员工，安全意识淡薄，不熟悉安全操作规程，违规冒险作业。在先拆剪下部堆垛铁丝后，失去铁丝约束的下部堆垛，在上部堆垛自身重力的挤压作用下，下部堆垛边角位置已呈松动和倾斜状态；魏付乐拆剪上部堆垛铁丝后并拉扯，进一步造成上部堆垛失稳并脱落部分纸堆，将魏付乐砸伤致死，这是事故发生的直接原因。
(三)事故间接原因
1.华粤安公司废纸分拣安全操作规程制定不完善，安全风险辨识不到位，未及时识别“拆剪上部堆垛铁丝可能造成上部堆垛纸堆散落砸人”的潜在隐患并制定管控措施，是事故发生的间接原因之一。
2.华粤安公司对新员工的三级安全教育培训不到位，未能保证新员工具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能，是事故发生的间接原因之二。
3.华粤安公司事故隐患排查治理不到位，班组日常管理中未能及时发现并制止员工的违规作业行为，是事故发生的间接原因之三。
(四)事故性质
经调查认定，龙华街道广东华粤安环保科技股份有限公司“3•13”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议免予追究责任的责任人员（1人）
魏付乐，男，汉族，1960年2月13日出生，原系广东华粤安环保科技股份有限公司制浆车间碎浆岗位操作人员。其作为新入职员工，在接受碎浆岗位岗前安全培训期间，安全意识淡薄，在不熟悉安全操作规程的情况下违规冒险作业，违反了“不能对叠起来的两个堆垛进行拆剪”的操作原则，拆剪上部堆垛铁丝后并拉扯，造成上部堆垛失稳脱落被砸身亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，对事故的发生负主要责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究其相关责任。
（二）建议给予行政处罚的责任单位（1家）
广东华粤安环保科技股份有限公司。企业安全生产主体责任不落实，废纸分拣安全操作规程制定不完善、安全风险辨识不到位，未及时识别安全事故隐患并制定管控措施；对新员工的三级安全教育培训不到位，未能保证新员工具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；事故隐患排查治理不到位，班组日常管理中未能及时发现并制止员工的违规作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一、二款、第四十四条第一款的规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定给予行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的责任人员（2人）
1.王雨田，男，汉族，为广东华粤安环保科技股份有限公司法人，作为主要负责人，安全生产管理不到位，未健全安全生产规章制度和操作规程，未完全落实新员工安全生产教育和培训，未建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，存在未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项规定职责的行为，对事故的发生负有直接领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定给予行政处罚，由广东华粤安环保科技股份有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二、三款规定进行处理。
2.陈记开，男，汉族，广东连州人，为广东华粤安环保科技股份有限公司制浆车间负责人。作为车间安全生产管理人员，未能制止和纠正魏付乐违反操作规程行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予行政处罚。
（四）建议责令向街道办事处作深刻检查的单位（1家）
龙华街道应急办在履行属地管理职责方面不力，对广东华粤安环保科技股份有限公司安全生产主体责任落实不到位、主要负责人王雨田安全生产管理失责行为失察。建议责成龙华街道应急办向龙华街道办事处作出深刻检讨，认真吸取事故教训，加强日常监管力度，提升本辖区生产经营单位的安全生产管理水平。
若发现该事故涉嫌违纪和职务违法的，由监察机关依规依纪依法调查处理；若发现该事故涉嫌犯罪的，由司法机关依法调查处理。
六、事故防范和整改措施
这起事故暴露出事发单位安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训流于形式，从业人员安全生产意识淡薄，安全管理和防范不到位等问题教训，为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，确保生产安全。现提出以下事故防范和整改措施：
（一）广东华粤安环保科技股份有限公司应落实企业安全生产主体责任，加强安全生产风险辨识，对生产作业的各工艺、流程、环节的安全隐患进行全面梳理，形成安全风险清单并落实管控措施。制定完善废纸堆场分拣作业安全操作规程，对堆垛高度、拆剪方式和顺序、巡查要求等作出具体规定，严格督促从业人员遵守安全管理制度及安全操作规程，安排专门人员进行现场管理。开展全员事故警示教育工作，从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。对全厂进行安全大检查，及时排查生产安全事故隐患，严格堆垛储存安全管理（包括原料、半成品、成品），不得违规储存和交叉作业。
（二）龙华街道要按照“属地管理”的原则，认真宣传国家、省、市相关安全生产法律法规，督促企业落实安全生产主体责任，并加强安全生产检查督查，及时发现和消除事故隐患，坚决防范和遏制类似事故发生。
龙华街道广东华粤安环保科技股份有限公司“3•13”物体打击一般事故调查组
2022年6月23日